58 Langkah Asuhan Persalinan Normal

58 langkah asuhan persalinan normal diambil dari penuntun belajar APN yang terdapat pada panduan pelatihan klinik APN "Asuhan Esensial, Pencegahan dan Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir" yang diterbitkan oleh Jaringan Nasional Pelatihan Klinik - Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR), Departemen Kesehatan RI, 2008.

58 langkah APN terdiri dari:

I. Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua [1]
II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan [2] [3] [4] [5] [6]
III. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik [7] [8] [9] [10]
IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran [11] [13] [14]
V. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi [15] [16] [17] [18]
VI. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
     Lahirnya kepala [19] [20] [21]
     Lahirnya bahu [22]
     Lahirnya badan dan tungkai [23] [24]
VII. Penanganan Bayi Baru Lahir [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33]
VIII. Penatalaksanaan Aktif Kala Tiga [34] [35] [36]
     Mengeluarkan plasenta [37] [38]
     Rangsangan taktil (masase) uterus [39]
IX. Menilai Perdarahan [40] [41]
X. Melakukan Asuhan Pasca Persalinan [42] [43] [44] [45]
     Evaluasi [46] [47] [48] [49] [50]
     Kebersihan dan keamanan [51] [52] [53] [54] [] [56] [57]
     Dokumentasi [58]

I. Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua

Langkah 1

Dengarkan, lihat dan periksa gejala dan tanda Kala Dua

• Ibu merasakan dorongan kuat dan meneran
  
• Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
  
• Perineum tampak menonjol
  
• Vulva dan sfinger ani membuka.

II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan

Langkah 2

Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia: tempat tidur datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi

• Gelarlah kain di atas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi
  
• Siapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

Langkah 3

Kenakan atau pakai celemek plastik.

Langkah 4

Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.

Langkah 5

Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam.

Langkah 6

Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (Gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril. Pastikan tidak terkontaminasi pada alat suntik).

III. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik

Langkah 7

Bersihkan vulva dan perineum, seka dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

• Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
  
• Buang kapas atau pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
  
• Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5% – Langkah 9)

Langkah 8

Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

• Bila selaput ketuban dalam belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.

Langkah 9

Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangah setelah sarung tangan dilepaskan.

Langkah 10

Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/ menit)

• Ambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
  
• Dokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
   

IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran

Langkah 11

Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya

• Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan sesuai temuan yang ada
  
• Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.

Langkah 12

Pinta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).

Langkah 13

Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasakan ada dorongan kuat untuk meneran:

• Bimbing  ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
  
• Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai
  
• Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
  
• Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
  
• Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
  
• Berika cukup asupan cairan per-oral (minum)
  
• Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
  
• Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).

Langkah 14

Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

V. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi

Langkah 15

Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.

Langkah 16

Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu

Langkah 17

Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

Langkah 18

Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi

Lahirnya kepala

Langkah 19

Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal.

Langkah 20

Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

• Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
  
• Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara klem tersebut.

Langkah 21

Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.



Lahirnya bahu

Langkah 22

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.



Lahirnya badan dan tungkai

Langkah 23

Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

Langkah 24

Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).

VII. Penanganan Bayi Baru Lahir

Langkah 25

Lakukan penilaian (selintas):

• Apakah bayi menangis kuat dan/ atau bernapas tanpa kesulitan?
  
• Apakah bayi bergerak dengan aktif?

Jika bayi tidak bernapas atau megap-megap segera lakukan tindakan resusitasi (Langkah 25 ini berlanjut ke langkah-langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksi).

Langkah 26

Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu

• Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan
  
• Ganti handuk basah dengan handuk kering
  
• Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu.

Langkah 27

Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal).

Langkah 28

Beritahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik).

Langkah 29

Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).

Langkah 30

Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah bayi lahir pada sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama.

Langkah 31

Pemotongan dan pengikatan tali pusat

• Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) di antara 2 klem tersebut
  
• Ikat tali pusat dengan benang DTT/ steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan benang dengan simpul kunci
  
• Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.

Langkah 32

Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.

Langkah 33

Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.

VIII. Penatalaksanaan Aktif Kala Tiga

Langkah 34

Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva.

Langkah 35

Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

Langkah 36

Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.

• Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.

Mengeluarkan plasenta

Langkah 37

Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial)

• Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
  
• Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
  1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
     
  2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
     
  3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
     
  4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
     
  5. Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir
     
  6. Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.

Langkah 38

Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

• Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.

Rangsangan taktil (masase) uterus

Langkah 39

Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)

• Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/ masase.
   

IX. Menilai Perdarahan

Langkah 40

Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkah plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.

Langkah 41

Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

X. Melakukan Asuhan Pasca Persalinan

Langkah 42

Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

Langkah 43

Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu – bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam)

• Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara
  
• Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.

Langkah 44

Lakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu – bayi.

Langkah 45

Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian Vitamin K1) di paha kanan anterolateral.

• Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan
  
• Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

Evaluasi

Langkah 46

Lanjutkan permantauan kontraksi dan mencegah perdarahan per vaginam

• 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
  
• Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
  
• Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
  
• Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.

Langkah 47

Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

Langkah 48

Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangann darah.

Langkah 49

Periksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama 2 jam pertama persalinan

• Periksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan
  
• Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

Langkah 50

Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/ menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5).



Kebersihan dan keamanan

Langkah 51

Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

Langkah 52

Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

Langkah 53

Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

Langkah 54

Pastikan ibu merasa nyaman, Bantu ibu memerikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.

Langkah 55

Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.

Langkah 56

Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

Langkah 57

Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk yang kering dan bersih.



Dokumentasi

Langkah 58

Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.

58 langkah asuhan persalinan normal diambil dari penuntun belajar APN yang terdapat pada panduan pelatihan klinik APN "Asuhan Esensial, Pencegahan dan Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir" yang diterbitkan oleh Jaringan Nasional Pelatihan Klinik - Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR), Departemen Kesehatan RI, 2008.

58 langkah APN terdiri dari:

I. Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua [1]
II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan [2] [3] [4] [5] [6]
III. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik [7] [8] [9] [10]
IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran [11] [13] [14]
V. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi [15] [16] [17] [18]
VI. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
     Lahirnya kepala [19] [20] [21]
     Lahirnya bahu [22]
     Lahirnya badan dan tungkai [23] [24]
VII. Penanganan Bayi Baru Lahir [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33]
VIII. Penatalaksanaan Aktif Kala Tiga [34] [35] [36]
     Mengeluarkan plasenta [37] [38]
     Rangsangan taktil (masase) uterus [39]
IX. Menilai Perdarahan [40] [41]
X. Melakukan Asuhan Pasca Persalinan [42] [43] [44] [45]
     Evaluasi [46] [47] [48] [49] [50]
     Kebersihan dan keamanan [51] [52] [53] [54] [] [56] [57]
     Dokumentasi [58]

I. Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua

Langkah 1

Dengarkan, lihat dan periksa gejala dan tanda Kala Dua

• Ibu merasakan dorongan kuat dan meneran
  
• Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
  
• Perineum tampak menonjol
  
• Vulva dan sfinger ani membuka.

II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan

Langkah 2

Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia: tempat tidur datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi

• Gelarlah kain di atas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi
  
• Siapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

Langkah 3

Kenakan atau pakai celemek plastik.

Langkah 4

Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.

Langkah 5

Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam.

Langkah 6

Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (Gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril. Pastikan tidak terkontaminasi pada alat suntik).

III. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik

Langkah 7

Bersihkan vulva dan perineum, seka dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

• Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
  
• Buang kapas atau pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
  
• Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5% – Langkah 9)

Langkah 8

Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

• Bila selaput ketuban dalam belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.

Langkah 9

Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangah setelah sarung tangan dilepaskan.

Langkah 10

Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/ menit)

• Ambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
  
• Dokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
   

IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran

Langkah 11

Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya

• Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan sesuai temuan yang ada
  
• Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.

Langkah 12

Pinta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).

Langkah 13

Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasakan ada dorongan kuat untuk meneran:

• Bimbing  ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
  
• Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai
  
• Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
  
• Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
  
• Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
  
• Berika cukup asupan cairan per-oral (minum)
  
• Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
  
• Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).

Langkah 14

Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

V. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi

Langkah 15

Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.

Langkah 16

Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu

Langkah 17

Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

Langkah 18

Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi

Lahirnya kepala

Langkah 19

Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal.

Langkah 20

Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

• Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
  
• Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara klem tersebut.

Langkah 21

Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.



Lahirnya bahu

Langkah 22

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.



Lahirnya badan dan tungkai

Langkah 23

Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

Langkah 24

Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).

VII. Penanganan Bayi Baru Lahir

Langkah 25

Lakukan penilaian (selintas):

• Apakah bayi menangis kuat dan/ atau bernapas tanpa kesulitan?
  
• Apakah bayi bergerak dengan aktif?

Jika bayi tidak bernapas atau megap-megap segera lakukan tindakan resusitasi (Langkah 25 ini berlanjut ke langkah-langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksi).

Langkah 26

Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu

• Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan
  
• Ganti handuk basah dengan handuk kering
  
• Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu.

Langkah 27

Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal).

Langkah 28

Beritahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik).

Langkah 29

Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).

Langkah 30

Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah bayi lahir pada sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama.

Langkah 31

Pemotongan dan pengikatan tali pusat

• Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) di antara 2 klem tersebut
  
• Ikat tali pusat dengan benang DTT/ steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan benang dengan simpul kunci
  
• Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.

Langkah 32

Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.

Langkah 33

Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.

VIII. Penatalaksanaan Aktif Kala Tiga

Langkah 34

Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva.

Langkah 35

Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

Langkah 36

Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.

• Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.

Mengeluarkan plasenta

Langkah 37

Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial)

• Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
  
• Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
  1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
     
  2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
     
  3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
     
  4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
     
  5. Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir
     
  6. Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.

Langkah 38

Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

• Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.

Rangsangan taktil (masase) uterus

Langkah 39

Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)

• Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/ masase.
   

IX. Menilai Perdarahan

Langkah 40

Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkah plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.

Langkah 41

Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

X. Melakukan Asuhan Pasca Persalinan

Langkah 42

Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

Langkah 43

Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu – bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam)

• Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara
  
• Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.

Langkah 44

Lakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu – bayi.

Langkah 45

Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian Vitamin K1) di paha kanan anterolateral.

• Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan
  
• Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

Evaluasi

Langkah 46

Lanjutkan permantauan kontraksi dan mencegah perdarahan per vaginam

• 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
  
• Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
  
• Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
  
• Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.

Langkah 47

Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

Langkah 48

Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangann darah.

Langkah 49

Periksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama 2 jam pertama persalinan

• Periksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan
  
• Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

Langkah 50

Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/ menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5).



Kebersihan dan keamanan

Langkah 51

Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

Langkah 52

Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

Langkah 53

Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

Langkah 54

Pastikan ibu merasa nyaman, Bantu ibu memerikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.

Langkah 55

Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.

Langkah 56

Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

Langkah 57

Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk yang kering dan bersih.



Dokumentasi

Langkah 58

Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.

Pemeriksaan Leopold

Pemeriksaan Leopold I

untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang berada dalam fundus uteri.

Caranya:
1.  Atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu. 
2. letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus. 
3.Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong uterus ke bawah (jika diperlukan, fiksasi terus bawah dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan kanan dibagian lateral depan kanan dan kiri setinggi atas simfisis)

4. Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah).

5. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian fundus dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian.

6. Lihat konsistensi uterus.

Pemeriksaan Leopold II

Untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus, pada letak lintang tentukan di mana kepala janin.

Caranya:
1. Menghadap ke kepala pasien, letakkan tepakan tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama.

2. Mulai dari bagian atas tekan secra bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan tangan kiri dan kanan kemudian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas).

Pemeriksaan Leopold III

Untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian bawah dan apakah sudah masuk atau masih goyang.

Caranya:
1. Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu.

2. Atur posisi lutut ibu dalam posisi fleksi,

3. Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak tangan kanan bawah perut ibu.

4. Tekan secara lembut dan bersamaan/bergantian untuk mentukan bagian terbawah bayi (bagian keras,bulat dan hampir homogen adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris adalah bokong)

5. Gunakan tangan kanan dengan ibu jari dan keempat jari lainnya kemudian goyang bagian terbawah janin.

Pemeriksaan Leopold IV

Untuk menentukan presentasi dan “engangement”.

 
Caranya:
1. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis.

2. Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan kemudian rapatkan semua jari-jari tangan yang meraba dinding bawah uterus.

3. Perhatikan sudut yang terbentuk oleh jari-jari konvergen atau divergen.

Setelah itu pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi (bila presentasi kepala upayakan memegang  bagian kepala di dekat leher dan bila presentasi bokong upayakan untuk memegang pinggang bayi).

4. Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan jari-jari tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.

Menentukan usia kehamilan :

* Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas simpisis.

* Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat.

* Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah pusat.

* Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat.

* Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat.

* Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat.

* Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah prosesus xipoideus.

* Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu).

Pemeriksaan Leopold I

untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang berada dalam fundus uteri.

Caranya:
1.  Atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu. 
2. letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus. 
3.Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong uterus ke bawah (jika diperlukan, fiksasi terus bawah dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan kanan dibagian lateral depan kanan dan kiri setinggi atas simfisis)

4. Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah).

5. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian fundus dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian.

6. Lihat konsistensi uterus.

Pemeriksaan Leopold II

Untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus, pada letak lintang tentukan di mana kepala janin.

Caranya:
1. Menghadap ke kepala pasien, letakkan tepakan tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama.

2. Mulai dari bagian atas tekan secra bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan tangan kiri dan kanan kemudian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas).

Pemeriksaan Leopold III

Untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian bawah dan apakah sudah masuk atau masih goyang.

Caranya:
1. Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu.

2. Atur posisi lutut ibu dalam posisi fleksi,

3. Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak tangan kanan bawah perut ibu.

4. Tekan secara lembut dan bersamaan/bergantian untuk mentukan bagian terbawah bayi (bagian keras,bulat dan hampir homogen adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris adalah bokong)

5. Gunakan tangan kanan dengan ibu jari dan keempat jari lainnya kemudian goyang bagian terbawah janin.

Pemeriksaan Leopold IV

Untuk menentukan presentasi dan “engangement”.

 
Caranya:
1. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis.

2. Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan kemudian rapatkan semua jari-jari tangan yang meraba dinding bawah uterus.

3. Perhatikan sudut yang terbentuk oleh jari-jari konvergen atau divergen.

Setelah itu pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi (bila presentasi kepala upayakan memegang  bagian kepala di dekat leher dan bila presentasi bokong upayakan untuk memegang pinggang bayi).

4. Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan jari-jari tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.

Menentukan usia kehamilan :

* Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas simpisis.

* Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat.

* Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah pusat.

* Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat.

* Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat.

* Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat.

* Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah prosesus xipoideus.

* Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu).

Anemia dalam Kehamilan

1.1   ANEMIA

  Pengertian Anemia

Anemia adalah kondisi dimana berkurangnya sel darah merah (eritrosit) dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen keseluruh jaringan (Tarwoto, 2007).

2.1.2        Etiologi Anemia

Anemia dapat disebabkan oleh beberapa faktor (Tarwoto,2007), diantaranya :

a.       Faktor genetik seperti thalasemia, hemoglobinopati, abnormal enzime glikolitik

b.      Kekurangan nutrisi atau malnutrisi

c.       Perdarahan

d.       Faktor imunologi

e.       Infeksi seperti malaria, sepsis gram negatif, toksoplasmosis

f.       Obat-obatan dan zat kimia seperti kontrasepsi, antimetabolis, zat kimia toksik

g.      Trombotik trombositopenia purpura dan syndrome uremik hemolitik

h.      Penyakit kronis seperti infeksi kronis, penyakit ginjal atau hati, neoplasma

2.1.3        Tanda gejala anemia

Tanda gejala ibu hamil yang mengalami anemia antara lain : ibu mengeluh lemah, pucat, mudah pingsan sementara tensi masih dalam batas normal, perlu dicurigai anemia defisiensi (Sarwono, 2009).

Anemia dapat menyebabkan tanda dan gejala (Varney, 2006) yaitu:

a.       Letih, sering mengantuk, malaise.

b.      Pusing, lemah.

c.       Nyeri kepala

d.      Luka pada lidah.

e.       Kulit pucat.

f.       Membran mukosa pucat (misal konjungtiva).

g.      Bantalan kuku pucat.

h.      Tidak ada nafsu makan, mual dan muntah

Riwayat yang berhubungan dengan potensi kelainan hematologi (Varney, 2006) sebagai berikut:

a.       Riwayat anemia karena kekurangan zat besi.

b.      Penyakit sel sabit.

c.       Menderita talasemia atau riwayat talasemia dalam keluarga.

d.      ITP (Idiopathic thrombocytopenic purpura).

e.       Gangguan perdarahan

f.       Riwayat pengobatan

g.      Kehamilan sebelumnya disertai peningkatan perdarahan (akibat episiotomi, insisi sesaria, atau untuk terapi darah, atau memar pada lokasi pemasangan infus).

h.      Jika anak sebelumnya mengalami perdarahan, misal setelah sirkumsisi.

i.        Infeksi HIV (terkait erat dengan anemia dan sindrom seperti ITP).

j.        Riwayat diet

1)      Sumber makanan kaya zat besi

2)      Pica, misal mengidam berlebihan dan ingin memakan bahan makanan atau sesuatu seperti tanah liat atau kotoran, zat pati, es.

   Anemia dalam kehamilan

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di bawah 11g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5g% pada trimester 2 (Sarwono, 2009). Perubahan fisiologis yang alami terjadi selama kehamilan akan mempengaruhi jumlah sel darah normal pada kehamilan. Peningkatan volume darah ibu terutama terjadi akibat peningkatan plasma, bukan akibat peningkatan jumlah sel darah merah. Walaupun ada peningkatan jumlah sel darah merah di dalam sirkulasi, tetapi jumlahnya seimbang dengan peningkatan volume plasma. Ketidak seimbangan ini akan terlihat dalam bentuk penurunan kadar Hb (Varney, 2006).

Pada ibu hamil anemia juga disebabkan oleh salah satu keadaan dimana jumlah eritrosit yang beredar atau konsentrasi hemoglobin menurun. Sebagai akibatnya, ada penurunan transportasi oksigen dari paru ke jaringan perifer (Waryana, 2010).

2.2.1        Klasifikasi anemia dalam kehamilan

Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurt (Soebroto,2009) sebagai berikut :

a.       Anemia defisiensi zat besi

Adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Anemia ini terjadi pada sekitar 62,3% pada kehamilan, merupakan anemia yang paling sering dijumpai pada kehamilan. Hal ini disebabkan oleh kurang masuknya unsur zat besi dan makanan karena gangguan resorpsi, gangguan-gangguan atau karena besi keluar terlampau banyak dari badan, misalnya pada perdarahan. Keperluasan besi bertambah dalam kehamilan terutama pada trimester terakhir. Keperluan zat besi untuk wanita hamil 17 mg, juga untuk wanita menyusui 17 mg.

Tanda dan gejala :

1)      Rambut rapuh dan halus serta kuku tipis, rata dan mudah patah,

2)      Lidah tampak pucat, licin dan mengkilat, berwarna merah daging, stomatitis algularis, pecah-pecah disertai kemerahan dan nyeri sudut mulut.

Pengobatan biasanya dengan memenuhi kebutuhan zat besi, misalnya dengan perbaikan pola makan atau pemberian tablet besi.

b.      Anemia megaloblastik

Anemia ini terjadi pada sekitar 29% pada kehamilan. biasanya disebabkan oleh defisiensi asam folat, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12. Hal itu erat hubungannya dengan defisiensi makanan.

Gejala-gejalanya :

1)      Malnutrisi

2)      Glositis berat (lidah meradang, nyeri)

3)      Diare

4)      Kehilangan nafsu makan

c.       Anemia hipoplastik

Adalah anemia yang disebabkan oleh sum-sum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. Anemia ini terjadi pada sekitar 8% kehamilan. Etiologi anemia hipoplastik karena kehamilan belum diketahui dengan pasti. Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan, apabila wanita tersebut telah selesai masa nifas maka anemiaakan sembuh dengan sendirinya.Dalam kehamilan berikutnya ia mengalami anemia hipoplastik lagi.

Ciri-ciri:

1)      Pada darah tepi terdapat gambaran normositer dan normokrom, tidak ditemukan ciri-ciri defisiensi besi, asam folat atau vitamin B12.

2)      Sum-sum tulang bersifat normblastik dengan hipoplasia eritropoesis yang nyata.

d.      Anemia hemolitik

Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat daripada pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ fital.

Anemia ini terjadi pada sekitar 0,7% kehamilan. Pengobatan tergantung pada jenis anemia himolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi, maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada jenis obat-obatan, hal ini tidak memberihasil.

Wanita dengan anemia hemolitik biasanya sulit hamil. Apabila hamil, biasanya anemia menjadi berat. Sebaliknya, mungkin pula kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia.

2.2.2        Patofisiologi anemia pada kehamilan

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang semakin meningkat terhadap plasenta dan pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester II kehamilan, dan maksimum dimulai pada bulan ke-9 dan meningkatnya sekitar 1000ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal 3bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasma, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron (Yeyeh,2010).

2.2.3        Diagnosis anemia kehamilan

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkuang-kunang dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan metode Sahli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III (Proverawati, 2010).

Pemeriksaan dan pengawasan Hb dengan Sahli dapat digolongkan sebagai berikut:

a.       Hb 11 gr%                : tidak anemia

b.      9-10 gr%                  : anemia ringan

c.       7-8 gr%                    : anemia sedang

d.      < 7 gr%                    : anemia berat

2.2.4        Penatalaksanaan anemia pada ibu hamil

Penanggulangan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan dengan cara pemberian tablet besi serta peningkatan kualitas makanan sehari-hari. Ibu hamil biasanya tidak hanya mendapat preparat besi tetapi juga asam folat. Dosis pemberian asam folat sebanyak 500µg dan zat besi sebanyak 120mg. Pemberian zat besi sebanyak 30gram per hari akan meningkatkan kadar hemoglobin sebesar 0,3 dl/gram/minggu atau dalam 10 hari. Berikut upaya pencegahan dan penaggulangan anemia (Sulistyoningsih,2011) :

a.       Meningkatkan konsumsi makanan bergizi.

Perhatikan komposisi hidangan setiap kali makan dan makan makanan yang banyak mengandung besi dari bahan makanan hewani (daging, ikan, ayam, hati, telur) dan bahan makanan nabati (sayuran berwarna hijau tua, kacang-kacangan, tempe). perlu juga makan sayur-sayuran dan buah-buahan yang banyak mengandung vitamin C(daun katuk, daun singkong, bayam, jambu, tomat, jeruk dan nanas) sangat bermanfaat untuk meningkatkan penyerapan zat besi dalam usus. Makanan yang berasal dari nabati meskipun kaya akan zat besi, namun hanya sedikit yang bisa diserap dengan baik oleh usus.

b.      Menambah pemasukan zat besi ke dalam tubuh dengan minum tablet tambah darah (tablet besi/tablet tambah darah).

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengkonsumsi tablet besi yaitu :

1)      Minum tablet besi dengan air putih, jangan minum dengan teh, susu dan kopi karena dapat menurunkan penyerapan zat besi dalam tubuh sehingga manfaatnya menjadi berkurang.

2)      Kadang-kadang dapat terjadi gejala ringan yang tidak membahayakan seperti perut terasa tidak enak, mual-mual, susah buang air besar dan tinja berwarna hitam.

3)      Untuk mengurangi gejala sampingan, minum tablet besi setelah makan malam, menjelang tidur. Akan lebih baik bila setelah minum tablet besi disertai makan buah-buahan seperti : pisang, pepaya, jeruk, dll.

4)      Simpanlah tablet besi di tempat yang kering, terhindar dari sinar matahari langsung, jauhkan dari jangkauan anak, dan setelah dibuka harus ditutup kembali dengan rapat. tablet besi yang telah berubah warna sebaiknya tidak diminum

5)      Tablet besi tidak menyebabkan tekanan darah tinggi atau kebanyakan darah.

c.       Mengobati penyakit yang menyebabkan atau memperberat anemia seperti : kecacingan, malaria dan penyakit TBC.

2.2.5        Dampak anemia dalam kehamilan

Anemia pada ibu hamil bukan tanpa resiko. Menurut penelitian tingginya angka kematian ibu berkaitan erat dengan anemia. Anemia juga menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuaensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Resiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Perdarahan antepartum dan post partum lebih sering di jumpai pada wanita yang anemia dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah.

Dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan (abortus, partus immatur atau prematur), gangguan proses persalinan (atonia, partus lama, perdarahan), gangguan pada masa nifas (sub involusi rahim, daya tahan terhadap infeksi, stress, dan produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (dismaturitas, mikrosomi, BBLR, kematian periinatal, dll)

1.1   ANEMIA

  Pengertian Anemia

Anemia adalah kondisi dimana berkurangnya sel darah merah (eritrosit) dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen keseluruh jaringan (Tarwoto, 2007).

2.1.2        Etiologi Anemia

Anemia dapat disebabkan oleh beberapa faktor (Tarwoto,2007), diantaranya :

a.       Faktor genetik seperti thalasemia, hemoglobinopati, abnormal enzime glikolitik

b.      Kekurangan nutrisi atau malnutrisi

c.       Perdarahan

d.       Faktor imunologi

e.       Infeksi seperti malaria, sepsis gram negatif, toksoplasmosis

f.       Obat-obatan dan zat kimia seperti kontrasepsi, antimetabolis, zat kimia toksik

g.      Trombotik trombositopenia purpura dan syndrome uremik hemolitik

h.      Penyakit kronis seperti infeksi kronis, penyakit ginjal atau hati, neoplasma

2.1.3        Tanda gejala anemia

Tanda gejala ibu hamil yang mengalami anemia antara lain : ibu mengeluh lemah, pucat, mudah pingsan sementara tensi masih dalam batas normal, perlu dicurigai anemia defisiensi (Sarwono, 2009).

Anemia dapat menyebabkan tanda dan gejala (Varney, 2006) yaitu:

a.       Letih, sering mengantuk, malaise.

b.      Pusing, lemah.

c.       Nyeri kepala

d.      Luka pada lidah.

e.       Kulit pucat.

f.       Membran mukosa pucat (misal konjungtiva).

g.      Bantalan kuku pucat.

h.      Tidak ada nafsu makan, mual dan muntah

Riwayat yang berhubungan dengan potensi kelainan hematologi (Varney, 2006) sebagai berikut:

a.       Riwayat anemia karena kekurangan zat besi.

b.      Penyakit sel sabit.

c.       Menderita talasemia atau riwayat talasemia dalam keluarga.

d.      ITP (Idiopathic thrombocytopenic purpura).

e.       Gangguan perdarahan

f.       Riwayat pengobatan

g.      Kehamilan sebelumnya disertai peningkatan perdarahan (akibat episiotomi, insisi sesaria, atau untuk terapi darah, atau memar pada lokasi pemasangan infus).

h.      Jika anak sebelumnya mengalami perdarahan, misal setelah sirkumsisi.

i.        Infeksi HIV (terkait erat dengan anemia dan sindrom seperti ITP).

j.        Riwayat diet

1)      Sumber makanan kaya zat besi

2)      Pica, misal mengidam berlebihan dan ingin memakan bahan makanan atau sesuatu seperti tanah liat atau kotoran, zat pati, es.

   Anemia dalam kehamilan

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di bawah 11g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5g% pada trimester 2 (Sarwono, 2009). Perubahan fisiologis yang alami terjadi selama kehamilan akan mempengaruhi jumlah sel darah normal pada kehamilan. Peningkatan volume darah ibu terutama terjadi akibat peningkatan plasma, bukan akibat peningkatan jumlah sel darah merah. Walaupun ada peningkatan jumlah sel darah merah di dalam sirkulasi, tetapi jumlahnya seimbang dengan peningkatan volume plasma. Ketidak seimbangan ini akan terlihat dalam bentuk penurunan kadar Hb (Varney, 2006).

Pada ibu hamil anemia juga disebabkan oleh salah satu keadaan dimana jumlah eritrosit yang beredar atau konsentrasi hemoglobin menurun. Sebagai akibatnya, ada penurunan transportasi oksigen dari paru ke jaringan perifer (Waryana, 2010).

2.2.1        Klasifikasi anemia dalam kehamilan

Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurt (Soebroto,2009) sebagai berikut :

a.       Anemia defisiensi zat besi

Adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Anemia ini terjadi pada sekitar 62,3% pada kehamilan, merupakan anemia yang paling sering dijumpai pada kehamilan. Hal ini disebabkan oleh kurang masuknya unsur zat besi dan makanan karena gangguan resorpsi, gangguan-gangguan atau karena besi keluar terlampau banyak dari badan, misalnya pada perdarahan. Keperluasan besi bertambah dalam kehamilan terutama pada trimester terakhir. Keperluan zat besi untuk wanita hamil 17 mg, juga untuk wanita menyusui 17 mg.

Tanda dan gejala :

1)      Rambut rapuh dan halus serta kuku tipis, rata dan mudah patah,

2)      Lidah tampak pucat, licin dan mengkilat, berwarna merah daging, stomatitis algularis, pecah-pecah disertai kemerahan dan nyeri sudut mulut.

Pengobatan biasanya dengan memenuhi kebutuhan zat besi, misalnya dengan perbaikan pola makan atau pemberian tablet besi.

b.      Anemia megaloblastik

Anemia ini terjadi pada sekitar 29% pada kehamilan. biasanya disebabkan oleh defisiensi asam folat, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12. Hal itu erat hubungannya dengan defisiensi makanan.

Gejala-gejalanya :

1)      Malnutrisi

2)      Glositis berat (lidah meradang, nyeri)

3)      Diare

4)      Kehilangan nafsu makan

c.       Anemia hipoplastik

Adalah anemia yang disebabkan oleh sum-sum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. Anemia ini terjadi pada sekitar 8% kehamilan. Etiologi anemia hipoplastik karena kehamilan belum diketahui dengan pasti. Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan, apabila wanita tersebut telah selesai masa nifas maka anemiaakan sembuh dengan sendirinya.Dalam kehamilan berikutnya ia mengalami anemia hipoplastik lagi.

Ciri-ciri:

1)      Pada darah tepi terdapat gambaran normositer dan normokrom, tidak ditemukan ciri-ciri defisiensi besi, asam folat atau vitamin B12.

2)      Sum-sum tulang bersifat normblastik dengan hipoplasia eritropoesis yang nyata.

d.      Anemia hemolitik

Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat daripada pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ fital.

Anemia ini terjadi pada sekitar 0,7% kehamilan. Pengobatan tergantung pada jenis anemia himolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi, maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada jenis obat-obatan, hal ini tidak memberihasil.

Wanita dengan anemia hemolitik biasanya sulit hamil. Apabila hamil, biasanya anemia menjadi berat. Sebaliknya, mungkin pula kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia.

2.2.2        Patofisiologi anemia pada kehamilan

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang semakin meningkat terhadap plasenta dan pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester II kehamilan, dan maksimum dimulai pada bulan ke-9 dan meningkatnya sekitar 1000ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal 3bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasma, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron (Yeyeh,2010).

2.2.3        Diagnosis anemia kehamilan

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkuang-kunang dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan metode Sahli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III (Proverawati, 2010).

Pemeriksaan dan pengawasan Hb dengan Sahli dapat digolongkan sebagai berikut:

a.       Hb 11 gr%                : tidak anemia

b.      9-10 gr%                  : anemia ringan

c.       7-8 gr%                    : anemia sedang

d.      < 7 gr%                    : anemia berat

2.2.4        Penatalaksanaan anemia pada ibu hamil

Penanggulangan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan dengan cara pemberian tablet besi serta peningkatan kualitas makanan sehari-hari. Ibu hamil biasanya tidak hanya mendapat preparat besi tetapi juga asam folat. Dosis pemberian asam folat sebanyak 500µg dan zat besi sebanyak 120mg. Pemberian zat besi sebanyak 30gram per hari akan meningkatkan kadar hemoglobin sebesar 0,3 dl/gram/minggu atau dalam 10 hari. Berikut upaya pencegahan dan penaggulangan anemia (Sulistyoningsih,2011) :

a.       Meningkatkan konsumsi makanan bergizi.

Perhatikan komposisi hidangan setiap kali makan dan makan makanan yang banyak mengandung besi dari bahan makanan hewani (daging, ikan, ayam, hati, telur) dan bahan makanan nabati (sayuran berwarna hijau tua, kacang-kacangan, tempe). perlu juga makan sayur-sayuran dan buah-buahan yang banyak mengandung vitamin C(daun katuk, daun singkong, bayam, jambu, tomat, jeruk dan nanas) sangat bermanfaat untuk meningkatkan penyerapan zat besi dalam usus. Makanan yang berasal dari nabati meskipun kaya akan zat besi, namun hanya sedikit yang bisa diserap dengan baik oleh usus.

b.      Menambah pemasukan zat besi ke dalam tubuh dengan minum tablet tambah darah (tablet besi/tablet tambah darah).

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengkonsumsi tablet besi yaitu :

1)      Minum tablet besi dengan air putih, jangan minum dengan teh, susu dan kopi karena dapat menurunkan penyerapan zat besi dalam tubuh sehingga manfaatnya menjadi berkurang.

2)      Kadang-kadang dapat terjadi gejala ringan yang tidak membahayakan seperti perut terasa tidak enak, mual-mual, susah buang air besar dan tinja berwarna hitam.

3)      Untuk mengurangi gejala sampingan, minum tablet besi setelah makan malam, menjelang tidur. Akan lebih baik bila setelah minum tablet besi disertai makan buah-buahan seperti : pisang, pepaya, jeruk, dll.

4)      Simpanlah tablet besi di tempat yang kering, terhindar dari sinar matahari langsung, jauhkan dari jangkauan anak, dan setelah dibuka harus ditutup kembali dengan rapat. tablet besi yang telah berubah warna sebaiknya tidak diminum

5)      Tablet besi tidak menyebabkan tekanan darah tinggi atau kebanyakan darah.

c.       Mengobati penyakit yang menyebabkan atau memperberat anemia seperti : kecacingan, malaria dan penyakit TBC.

2.2.5        Dampak anemia dalam kehamilan

Anemia pada ibu hamil bukan tanpa resiko. Menurut penelitian tingginya angka kematian ibu berkaitan erat dengan anemia. Anemia juga menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuaensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Resiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Perdarahan antepartum dan post partum lebih sering di jumpai pada wanita yang anemia dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah.

Dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan (abortus, partus immatur atau prematur), gangguan proses persalinan (atonia, partus lama, perdarahan), gangguan pada masa nifas (sub involusi rahim, daya tahan terhadap infeksi, stress, dan produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (dismaturitas, mikrosomi, BBLR, kematian periinatal, dll)

Perbedaan D4 Kebidanan dan S1 Kebidanan

Wah, ini judulnya masih kontroversi banget. Ada yang bilang D4 itu setara dengan S1 tapi ada juga yang membantah keras bahwa D4 berbeda dengan S1. Banyak alasan-alasan yang memperkuat jawaban masing-masing.

S1 ditempuh dari lulusan SMA atau sederajat 

D4 ditempuh setelah menyelesaikan D3 dahulu

Yang mengetahui perbedaannya share di kolom komentar donk.. Minim info.. :(

Wah, ini judulnya masih kontroversi banget. Ada yang bilang D4 itu setara dengan S1 tapi ada juga yang membantah keras bahwa D4 berbeda dengan S1. Banyak alasan-alasan yang memperkuat jawaban masing-masing.

S1 ditempuh dari lulusan SMA atau sederajat 

D4 ditempuh setelah menyelesaikan D3 dahulu

Yang mengetahui perbedaannya share di kolom komentar donk.. Minim info.. :(

Lowongan Kerja Bidan

Pada saat masuk kuliah kebidanan masih belum terpikir tentang mudah atau susahnya mencari pekerjaan selepas lulus kuliah dan mendapat gelar Ahli Madya Kebidanan. Nah, mulai pusing saat ijazah sudah ditangan dan entah harus diapakan. Kalo orang tua atau keluarganya ikut turun tangan, enak. Kalo kita jalan sendiri tanpa tau harus bagaimana selanjutnya? Disana timbul masalah. Apalagi tidak mempunyai teman-teman yang senantiasa memberikan info tentang lowongan pekerjaan. Apa yang harus kita lakukan?

Tenang. Tuhan selalu ada. Jika keluarga dan teman gak memberikan info, maka kita bisa menggunakan media lain. Seperti internet. Gunakan jejaring sosial. Banyak sekali lowongan pekerjaan untuk bidan yang diiklankan secara online.

Di Google bisa langsung searching. Di Facebook dan Twitter-pun banyak grup-grup bidan dan tenaga kesehatan lain yang memasang iklan tentang lowongan pekerjaan yang didalamnya juga terdapat sharing antar teman sejawat. Contoh grupnya : Lowongan Kerja Bidan, Lowongan Kerja Bidan Muda, Bidan Bidanku, dan masih banyak lagi. Kalo kitanya rajin mengikuti update-an info dalam grup tersebut dan memanfaatkan peluang yang ada maka besar kemungkinan kita akan mendapatkan pekerjaan seperti apa yang kita inginkan.

Satu kuncinya : Ikhtiar dan doa. Yakin pertolongan Allah SWT itu ada.

Pada saat masuk kuliah kebidanan masih belum terpikir tentang mudah atau susahnya mencari pekerjaan selepas lulus kuliah dan mendapat gelar Ahli Madya Kebidanan. Nah, mulai pusing saat ijazah sudah ditangan dan entah harus diapakan. Kalo orang tua atau keluarganya ikut turun tangan, enak. Kalo kita jalan sendiri tanpa tau harus bagaimana selanjutnya? Disana timbul masalah. Apalagi tidak mempunyai teman-teman yang senantiasa memberikan info tentang lowongan pekerjaan. Apa yang harus kita lakukan?

Tenang. Tuhan selalu ada. Jika keluarga dan teman gak memberikan info, maka kita bisa menggunakan media lain. Seperti internet. Gunakan jejaring sosial. Banyak sekali lowongan pekerjaan untuk bidan yang diiklankan secara online.

Di Google bisa langsung searching. Di Facebook dan Twitter-pun banyak grup-grup bidan dan tenaga kesehatan lain yang memasang iklan tentang lowongan pekerjaan yang didalamnya juga terdapat sharing antar teman sejawat. Contoh grupnya : Lowongan Kerja Bidan, Lowongan Kerja Bidan Muda, Bidan Bidanku, dan masih banyak lagi. Kalo kitanya rajin mengikuti update-an info dalam grup tersebut dan memanfaatkan peluang yang ada maka besar kemungkinan kita akan mendapatkan pekerjaan seperti apa yang kita inginkan.

Satu kuncinya : Ikhtiar dan doa. Yakin pertolongan Allah SWT itu ada.

Logo BIDAN

Tambahkan pic yang lain ya.... :)

Tambahkan pic yang lain ya.... :)

Cara Mengatasi Jerawat

Jerawat, jerawat dan jerawat. Kenapa sih harus ada yang namanya jerawat? Gak cewek gak cowok, semuanya dipusingkan dengan sesuatu yang bikin malu ini. Ngedumel terus depan kaca. Pengennya benjolan-benjolan itu secepat kilat sirna dari wajah ini. Udah pake berbagai merk produk penghilang jerawat, tapi hasilnya? tetep aja!! Pusiiiiiiiiiiinnnggg tujuh keliling kalo dah mikirin jerawat tuh.


- Ramuan tradisional
  Air tajin, kunyit yang diparut, kencur dan banyak lagi yang deh pokoknya. Itu berdasarkan pengalaman nenekku. Kalo nenekku belum pernah berjerawat. Putih dan cantik pastinya. Aku? Cucunya, item dan berjerawat.

- Obat kimia
Beralihlah ke produk-produk kimia, ke dokter spesialis kulit. Dikasih obat dalem dan obat luar. Krim siang dan krim malam. Entah gak cocok atau pola tidur yang tidak teratur dan stress, belum ada hasilnya ternyata pemirsah. Waktu itu saya masih sibuk PKK di Rumah Sakit.

Nah, sekarang?
Apa kabar dengan JERAWAT?
Say "Good bye.."
Kok bisa? Bagi tips nya donk kaka...

Tipsnya sederhana aja,
a. perbaiki pola tidur, biasakan tidur tidak larut malam dan dengan pola yang teratur.
b. tingkat kecemasan atau stress,cemas dan stress membuat badan kita tidak sehat.
c. pemilihan makanan, perbanyak mengkonsumsi makanan yang tinggi serat, baik untuk kesehatan kulit.
d. kebiasaan terpapar debu dan sinar matahari, debu-debu menutupi pori-pori sehingga bisa timbul bintik-bintik jerawat.
e. kebersihan wajah, ini penting sekali, cuci muka minimal setiap setelah menggunakan make up atau bepergian keluar rumah.
f. olahraga, sangat baik untuk kesehatan badan kita.

Tipsnya masih ada yang mau menambahkan di kolom komentar? Silahkan.. :)

Jerawat, jerawat dan jerawat. Kenapa sih harus ada yang namanya jerawat? Gak cewek gak cowok, semuanya dipusingkan dengan sesuatu yang bikin malu ini. Ngedumel terus depan kaca. Pengennya benjolan-benjolan itu secepat kilat sirna dari wajah ini. Udah pake berbagai merk produk penghilang jerawat, tapi hasilnya? tetep aja!! Pusiiiiiiiiiiinnnggg tujuh keliling kalo dah mikirin jerawat tuh.


- Ramuan tradisional
  Air tajin, kunyit yang diparut, kencur dan banyak lagi yang deh pokoknya. Itu berdasarkan pengalaman nenekku. Kalo nenekku belum pernah berjerawat. Putih dan cantik pastinya. Aku? Cucunya, item dan berjerawat.

- Obat kimia
Beralihlah ke produk-produk kimia, ke dokter spesialis kulit. Dikasih obat dalem dan obat luar. Krim siang dan krim malam. Entah gak cocok atau pola tidur yang tidak teratur dan stress, belum ada hasilnya ternyata pemirsah. Waktu itu saya masih sibuk PKK di Rumah Sakit.

Nah, sekarang?
Apa kabar dengan JERAWAT?
Say "Good bye.."
Kok bisa? Bagi tips nya donk kaka...

Tipsnya sederhana aja,
a. perbaiki pola tidur, biasakan tidur tidak larut malam dan dengan pola yang teratur.
b. tingkat kecemasan atau stress,cemas dan stress membuat badan kita tidak sehat.
c. pemilihan makanan, perbanyak mengkonsumsi makanan yang tinggi serat, baik untuk kesehatan kulit.
d. kebiasaan terpapar debu dan sinar matahari, debu-debu menutupi pori-pori sehingga bisa timbul bintik-bintik jerawat.
e. kebersihan wajah, ini penting sekali, cuci muka minimal setiap setelah menggunakan make up atau bepergian keluar rumah.
f. olahraga, sangat baik untuk kesehatan badan kita.

Tipsnya masih ada yang mau menambahkan di kolom komentar? Silahkan.. :)