Kebidanan Full

Wednesday, 3 July 2013

IMPLANT

Kontrasepsi yang popular dengan nama “susuk KB” ini berisi lovonorgestrel, terdiri dari 6 kapsul yang diinsersikan di bawah kulit lengan atas bagian dalam, kira-kira 6-10 cm dari lipat siku. Levonorgestrel adalah suatu progestin yang telah banyak dipakai dalam pik KB seperti ovral dan nordette. Setiap kapsul mengandung 38 mg lovonorgestrel. Setiap hari ke enam kapsul akan melepas 50 mikro gram levonorgestrel. Dan akan efektif sebagai kontrasepsi untuk 5 tahun (Gunawan, 1999).
Sebagian besar masalah yang berkaitan dengan pencabutan disebabkan oleh pemasangan yang tidak tepat, oleh karena itu ,hanya petugas klinik yang terlatih (dokter,bidan,dan perawat) yang diperbolehkan memasang maupun mencabut implan.untuk mengurangi masalah yang timbul setelah pemasangan,semua tahap proses pemasangan harus dilakukan secara hati-hati dan lembut,dengan menggunakan upaya pencegahan infeksiyang dianjurkan (Sarifiddin, 2006).

B. JENIS-JENIS IMPLANT
Di Indonesia dikenal beberapa jenis implan,yaitu:
• Norplan
• Implanon
• Indoplan
• Sinoplan
• Jadenna

C. INDIKASI
• Pemakaian KB yang jangka waktu lama
• Masih berkeinginan punya anak lagi, tapi jarak antara kelahirannya tidak terlalu dekat.
• Tidak dapat memakai jenis KB yang lain

D. KONTRA INDIKASI
- Hamil atau diduga hamil, Pendarahan Vagina tanpa sebab.
- Wanita dalam usia reproduksi
- Telah atau belum memiliki anak
- Menginginkan kontrasepsi jangka panjang (3 tahun untuk Jadena)
- Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi
- Pasca persalinan dan tidak menyusui
- Pasca keguguran
- Tidak menginginkan anak lagi, tetapi menolak kontrasepsi mantap
- Riwayat kehamilan ektopik
- Tekanan darah <180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah, atau amenia bulan sabit (sickle cell)
- Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen
- Sering lupa menggunakan pil
- Perdarahan pervaginan yang belum diketahui penyebabnya
- Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara
- Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi
- Miom uterus dan kanker payudara
- Ganguan toleransi glukosa
E. KELEBIHAN
Banyak alasan dapat dikemukakan mengapa implant dikembangkan dan diperkenalkan sebagai cara KB yang baru. Alasan-alasan tersebut antara lain :
- Implant merupakan cara KB yang sangat efektif dalam mencegah kehamilan dan dapat mengembalikan kesuburan secara sempurna
- Implant tidak merepotkan. Setelah pemasangan, akseptor tidak perlu melakukan atau memikirkan apa-apa misalnya pada penggunaan pil
- Sekali pasang, akseptor akan mendapatkan perlindungan selama 5 tahun
- Implant cukup memuaskan. Tidak ada yang dimasukkan ke dalam vagina dan tidak mengganggu kebahagiaan dalam hubungan seksual
- Implant sangat mudah diangkat kembali. Bila seorang akseptor menginkan anak lagi, kesuburannya dapat langsung kembali setelah norplant diangkat
- Implant merupakan cara KB yang ideal bagi ibu yang tidak amau mempunyai anak lagi, akan tetapi belum siap untuk melakukan sterilisasi (GUNAWAN, 1999).
Keuntungan dari metode ini adalah:
- Pengembalian tingkat kesuburan yang cepat setelah pencabutan
- Tidak melakukan pemeriksaan dalam
- Bebas dari pengaruh estrogen
- Tidak mengganggu ASI
- Klien hanya perlu kembali ke klinik jika ada keluhan
- Perdarahan lebih ringan
- Tidak menaikkan tekanan darah
- Mengurangi nyeri haid
- Mengurangi/ memperbaiki anemia
- Melindungi terjadinya kanker endometrium
- Menurunkan angka kejadian kelainan jinak payudara
- Melindungi diri dari beberapa penyakit radang panggul
F. KEKURANGAN
- Timbul beberapa keluhan nyeri kepala, peningkatan/ penurunan berat badan, nyeri payudara, perasaan mual, pusing kepala, perubahan mood atau kegelisahan.
- Membutuhkan tindak pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan
- Tidak memberikan efek protektif terhadap infeksi menular seksual, termasuk HIV/AIDS
- Efektifitasnya menurun jika menggunakan obat-obat tuberkulosis atau obat epilepsi.
- Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3 per 100.000 perempuan per tahun)
G. EFEK SAMPING
1. Efek samping paling utama dari implant adalah perubahan pola haid, yang terjadi pada kira-kira 6 % akseptor terutama selama 3-6 bulan pertama dari pemakaian.
2. Yang paling sering terjadi:
- Bertambahnya hari-hari perdarahan dalam 1 siklus haid
- Perdarahan bercak (spotting)
- Berkurangnya panjang siklus haid
- Amenore, meskipun jarang terjadi dibandingkan perdarahan lama atau perdarahan bercak.
3. Umumnya perubahan-perubahan haid tersebut tidak mempunyai efek yang membahayakan diri akseptor. Meskipun terjadi perdarahan lebih sering daripada biasanya, volume darah yang hilang tetap tidak berubah.
4. Pada sebagian akseptor, perdarahan ireguler akan berkurang dengan berjalannya waktu.
5. Perdarahan hebat jarang terjadi (Cahyani, 2009).
6. Perubahan dalam periode menstruasi merupakan keadaan yang paling sering ditemui. Kadang-kadang ada akseptor yang mengalami kenaikan berat badan (Gunawan, 1999).
H. EFEKTIFITAS
Efektifitas dari pemasangan susuk adalah sebagai berikut :
• Lendir serviks menjadi kental
• Menggangu proses pembentukan endometrium sehingga sulit terjadi implantasi
• Mengurangi transportasi sperma
• Menekan ovulasi
• 99 % Sangat efektif (kegagalan 0,2 – 1 kehamilan per 100 perempuan)

I. CARA KERJAK SUSUK (IMPLANT)
Segera setelah implant dimasukkan ke bawa kulit lengan atas ekseptor, secara tetap sejumlah levenorgestrel akan dilepaskan. Keadaan inilah yang melindungi akseptor dari kehamilan, selama implant tatap berada di tempat tersebut (GUNAWAN, 1999).
J. PERSIAPAN PEMASANGAN
1. Pelaksanaan Pelayanan
Ruangan klinik pasien rawat jalan maupun ruang operasi cocok untuk pemasangan maupun pencabutan implan.Bila mungkin,ruangan sebaiknya jauh dari area yang sering digunakan (ramai) di klinik maupun di rumah sakit,serta harus:
• Mamiliki pencahayaan yang cukup
• Berlantai keramik atau semen sehingga mudah di bersihkan
• Terbebas dari debu dan serangga
• Memiliki ventilasi udara yang baik
• Selain itu juga perlu ada fasilitas untuk mencuci tangan termasuk air bersih dan mengalir (air kran dan lain-lain).
2. Pencegahan Infeksi
Untuk meminimalisasi resiko infeksi pada klien setelah pemasangan maupun pencabutan implan, petugas klinik harus berupaya untuk menjaga lingkungan dari bebas infeksi. Untuk itu petugas perlu melakukan hal-hal sbb:
• Meminta klien untuk membersihkan dengan sabun seluruh lengan yang akan dipasang implan dan membilasnya hingga tidak ada sabun yang tertinggal (sisa sabun dapat mengurangi efektifitas beberapa anti septik). Langkah ini sangat penting khususnya bila kebersihan klien sangat kurang
• Cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir. Untuk pemasangan dan pencabutan batang, cuci tangan dengan sabun selama 5-10 detik kemudian bila dengan air bersih yang mengalir sudah cukup
• Pakai kedua sarung tangan yang telah disterilisasi atau diDTT. (Gunakan sepasang sarung tangan yang berbeda untuk tindakan guna menghindari kontaminasi silang
• Siapkan daerah pemasangan dan pencabutan dengan kapas yang telah diberi anti septik: gunakan forsep untuk mengusap kapas tersebut pada daerah pemasangan/pencabutan implan.
• Setelah selesai pemasangan maupun pencabutan batang implan,dan sebelum malepas sarung tangan, dekontaminasi instrumen dengan larutan clorin 0,5%. Sebelum membuang atau merendam jarum dan alat suntik,isi dahulu dengan larutan clorin. Setelah pemasangan, pisahkan plunger dari trokar. Darah kering akan menyulitkan waktu memisahkan plunger dari trokar. Rendam selama 10 menit;kemudian bilas segera dengan air bersih.
• Kain operasi (drape) harus dicuci sebelum digunakan kembali. Setelah dipakai, taruh pada wadah kering dan bertutup
• Dengan tetap memakai sarung tangan, buang bahan-bahan terkontaminsi (kassa,kapas,dll) kedalam wadah tertutuprapat atau kantong plastik yang tidak bocor. Jarum dan alat suntik sekali pakai (disposable) harus dibuang kedalam wadah yang tahan tusuk.
• Masukkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%. Lepaskan sarung tangan dari dalam ke luar.

3. Persiapan
a. Persiapan Klien
Walaupun kulit dan instrumennya sulit untuk disterilisasi, pencucian dan pemberian antiseptik pada daerah operasi tempat implan akan dipasang akan mengurangi jumlah mikroorganisme di daerah kulit klien.kedua tindakan ini pada kenyataannya sangat bermanfaat dalam mengurangi resiko terjadinya infeksi pada insersi atau pencabutan implan Norplant.
b. Peralatan dan Instrumen untuk Insersi
• Meja periksa untuk berbaling klien
• Alat penyangga lengan (tambahan)
• Batang implan dalam kantong
• kain penutup steril(disinfeksi tingkat tinggi) serta mangkok untuk tempat meletakkan implan Norplant.
• Pepasang sarung tangan karet bebas bedak dan yang sudah steril (atau didisinfeksi tingkat tinggi)
• Sabun untuk mencuci tangan
• Larutan anti septik untuk disinfeksi kulit(mis,betadin atau sejenis gol povidon iodin lainnya), lengkap dengan cawan/mangkok anti karat.
• Zat anastesi lokal (konsentrasi 1% tanpa epinefrin)
• Semprit(5-10ml), dan jarum suntik (22G) ukuran 2,5 sampai 4 cm (1-1 1/2inch)
• Trokar 10 dan madrin
• Skalpel 11 atau 15
• Kassa pembalut, band aid, atau plester
• Kassa steril dan pembalut
• Epinefrin untuk renjatan anafilaktik (harus tersedia untuk kaperluan darurat)
• Klem penjepit atau forsep mosquito (tambahan)
• Bak/tempat instrumen (tertutup)
4. Kunci Keberhasilan Pemasangan
• Untuk tempat pemasangan kapsul,pilihlah lengan klien yang jarang digunakan
• Gunakan cara pencegahan infeksi yang dianjurkan
• Pastikan kapsul-kapsul tersebut ditempatkan sedikitnya 8 cm diatas lipat siku, didaerah media lengan
• Insisi untuk pemasangan harus kecil,hanya sekedar menembus kulit. Gunakan kalpel atau trokar tajam untuk membuat insisi.
• Masukkan trokar melalui luka insisi dengan sudut yang kecil, superfisisl tepat dibawah kulit. Waktu memasang trokar jangan dipaksakan
• Ttrokar harus dapat mengangkat kulit setiap saat,untuk memastikan memastikan pemasangan tepat dibawah kulit
• Pastikan 1 kapsul benar-benar keluar dari trokar sebelum kapsul berikutnya dipasang (untuk mencegah kerusakan kapsul sebelumnya,pegang kapsul yangsudah terpasang tersebut dengan jari tengah dan masuk trokar pelan-pelan disepanjang tepi jari tersebut)
• Setelah selesai memasang, bila sebuah ujung kapsul menonjol keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi, harus dicabut dengan hati-hati dan dipasang kembali dalam posisi yang tepat
• Jangan dicabut ujung trokar dari tempat insisi sebelum semua kapsul dipasang dan periksa seluruh posisi kapsul. Hal ini untuk memastikan bahwa keenam kapsul dipasang dalam posisi benar dan pada bidang yang sama dibawah kulit.
• Kapsul pertama dan keenam harus membentuk sudut 75 derajat
K. PENATALAKSANAAN UMUM
Kapsul implan dipasang tepat di bawah kulit di atas lipat siku di daerah medial lengan atas. Untuk tempat pemasangan kapsul pilihlah lengan klien yang jarang digunakan. Pertama, cuci lengan dengan air dan sabun, kemudian usap dengan antiseptik dan suntik anestesi lokal. Buat insisin kecil hanya sekedra menembus kulit, sekitar 8 cm di atas lipat siku. Setiap kapsul dimasukkan melalui trokar khusus dan dipasang tepat di bawah kulit. Sebelum memulai tindakan, periksa kembali untuk memastikan apakah klien :
• Sedang minum obat yang dapat menurunkan efektivitas implan
• Sudah mendapat anestesi lokal sebelumnya
• Alergi terhadap obat anestesi lokal atau jenis obat lainnya
PERSIAPAN PEMASANGAN
Langkah 1
Persilahkan klien mencuci seluruh lengan dengan sabun dan air yang mengalir serta membilasnya. Pastikan tidak terdapat sisa sabun (sisa sabun menurunkan efektivitas antisetik tertentu). Langkah ini sangat penting bila klien kurang menjaga kebersihan dirinya untuk menjaga kesehatannya dan mencegah penularan penyakit.
Langkah 2
Tutup tempat tidur klien (dan penyangga lengan atau meja samping bila ada) dengan kain bersih.
Langkah 3
Persilahkan klien berbaring dengan lengan yang lebih jarang digunakan (misalnya : lengan kiri) diletakkan pada lengan penyangga atau meja di samping. Lengan harus disangga dengan baik dan dapat digerakkan lurus atau sedikit bengkok sesuai dengan posisi yang disukai klinis untuk memudahkan pemasangan.
Langkah 4
Tentukan tempat pemasangan yang optimal 8 cm di atas lipatan siku.
Langkah 5
Siapkan tempat alat-alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alat-alat di dalamnya.
Langkah 6
Buka dengan hati-hati kemasan steril implan dengan menarik kedua lapisan pembungkusnya dan jatuhkan seluruh kapsul dalam mangkuk steril.
Bila tidak ada mangkuk steril, kapsul dapat diletakkan dalam mangkuk yang didisinfeksi tingkat tinggi (DDT) atau pada baki tempat alat-alat. Pilihan lain adalah dengan membuka sebagian kemasan dan mengambil kapsul satu demi satu dengan klem steril atau DDT saat melakukan pemasangan. Jangan menyentuh bagian dalam kemasan atau isinya kecuali dengan alat yang steril atau DDT.

TINDAKAN SEBELUM PEMASANGAN
Langkah 1
cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan kain bersih.
Langkah 2
Pakai sarung tangan steril atau DDT (ganti sarung tangan untuk setiap klien guna mencegah kontaminasi silang).
Langkah 3
Atur alat dan bahan-bahan sehingga mudah dicapai. Hitung kapsul untuk memstikan jumlahnya.
Langkah 4
Persiapkan tempat insisi dengan larutan antiseptik. Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa berantiseptik. (bila memegang kasa berantiseptik hanya dengan tangan, hati-hati jangan sampai mengkontaminsai sarung tangan dengan menyentuh kulit yang tidak steril). Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan insisi ke arah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8-13 cm dan biarkan kering (sekitar 2 menit) sebelum memulai tindakan. Hapus antiseptik yanga berlebihan hanya bila tanda yang sudah dibuat tidak terlihat.
Langkah 5
Bila ada guanakan kain penutup (doek) yang mempunyai lubang untuk menutupi lengan. Lubang tersebut harus cukup lebar untuk memaparkan tempat yang akan dipasang kapsul. Dapat juga dengan menutupi lengan di bawah tempat pemasangan dengan kain steril.
Langkah 6
Setelah memastikan tidak alergi terhadap obat anestesi, isi alat suntik dengan 3 ml obat anestesi . Dosis ini sudah cukup untuk menghilangkan rasa sakit selama memasang kapsul implan.
Langkah 7
Masukkan jarum di bawah kulit pada tempat insisi, kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk ke dalam pembuluh darah. Suntikkan sedikit obat anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. Kemudian tanpa memindahkan jarum, masukkan ke bawah kulit sekitar 4 cm. Hal ini akan membuat kulit terangkat dari jaringan lunak di bawahnya. Kemudian tarik jarum pelan-pelan sehingga membentuk jalur sambil menyuntikkan obat anestesi sebanyak 1 ml di antara tempat untuk memasang kapsul.

PEMASANGAN KAPSUL

Sebelum membuat insisi, sentuh tempat insisi dengan jarum atau skalpel untuk memastikan obat anestesi telah bekerja.

Langkah 1

Pegang skalpel dengan sudut 45◦, buat insisi dangkal hanya untuk sekedar menembus kulit. Jangan membuat insisi yang panjang atau dalam.

Langkah 2

Ingat kegunaan ke-2 tanda pada trokar. Trokar harus dipegang dengan ujung yang tajam menghadap ke atas. Ada 2 tanda pada trokar, tanda (1) dekat pangkal menunjukkan batas trokar dimasukkan ke bawah kulit sebelum memasukkan setiap kapsul. Tanda (2) dekat ujung menunjukkan batas trokar yang harus tetap di bawah kulit setelah memasang setiap kapsul.
Langkah 3

lengan ujung yang tajam menghadap ke atas dan pendorong di dalamnya masukkan ujung trokar melalui luka insisi dengan sudut kecil. Mulai dari kiri atau kanan pada pola seperti kipas, gerakkan trokar ke depan dan berhenti saat ujung tajam seluruhnya berada di bawah kulit. Memasukkan trokar jangan dengan paksaan. Jika terdapat tahanan coba dari sudut lainnya.
Langkah 4

Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit angkat trokar ke atas sehingga kulit terangkat. Masukkan trokar perlahan-lahan dan hati-hati ke arah tanda (1) dekat pangkal. Trokar harus cukup dangkal sehingga dapat diraba dari luar dengan jari. Trokar harus selalu terlihat mengangkat kulit selama pemasangan. Masuknya trokar akan lancar bila berada di bidang yang tepat di bawah kulit.

Langkah 5

Saat trokar masuk sampai tanda (1) cabut pendorong dari trokar.

Langkah 6

Masukkan kapsul pertama ke dalam trokar. Gunakan ibu jari dan telunjuk atau pinset atau

klem untuk mengambil kapsul dan memasukkan ke dalam trokar. Bila kapsul diambil dengan tangan pastikan sarung tangan tersebut bebas dari bedak atau pertikel lain.
Langkah 7

Gunakan pendorong untuk mendorong kapsul ke arah ujung trokar sampai terasa ada tahanan, tapi jangan mendorong dengan paksa.

Langkah 8

Pegang pendorong dengan erat di tempatnya dengan satu tangna untuk menstabilkan. Terik tabung trokar dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk ke arah luka insisi sampai tanda (2) muncul di tepi luka insisi dan pangkalnya menyentuh pegangan pendorong. Hal yang penting pada langkah ini adalah menjaga pendorong tetap di tempatnya dan tidak mendorong kapsul ke jaringan.

Langkah 9

Saat pangkal menyentuh pegangan pendorong tanda (2) harus terlihat di tepi luka insisi dan kapsul saat itu keluar dari trokar tepat berada di bawah kulit. Raba ujung kapsul dengan jari untuk memastikan kapsul sudah keluar seluruhnya dari trokar. Hal yang penting adalah kapsul bebas dari trokar untuk menghindari terpotongnya kapsul saat trokar digerakkan untuk memasang kapsul berikutnya.

Langkah 10

Tanpa mengeluarkan seluruh trokar, putar ujung dari trokar ke arah laterla kanan dan kembalikkan lagi ke posisi semula untuk memastikan kapsul pertama bebas. Selanjutnya geser trokar sekitar 15-25 derajat. Untuk melakukan itu mula-mula fiksasi kapsul pertama dengan jari telunjuk dan masukkan kembali trokar pelan-pelan sepanjang sisi jari telunjuk tersebut sampai tanda (1). Hal ini akan memastikan jarak yang tepat antara kapsul dan mencegah trokar menusuk kapsul yang dipasang sebelumnya. Bila tanda (1) sudah tercapai masukkan kapsul berikutnya ke dalam trokar dan lakukan seperti sebelumnya.
Langkah 11

Pada pemasangan kapsul berikutnya, untuk mengurangi resiko infeksi atau ekspulsi pastikan bahwa ujung kapsul yang terdekat kurang lebih 5 mm dari tepi luka insisi.
Langkah 12

Sebelum mencabut trokar, raba kapsul untuk memastikan kapsul semuanya telah terpasang.
Langkah 13

Ujung dari semua kapsul harus tidak ada tepi luka insisi. Bila sebuah kapsul keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi, harus dicabut dengan hati-hati dan dipasang kembali di tempat yang tepat.

Langkah 14

Setelah kapsul terpasang semuanya dan posisi setiap kapsul sudah diperiksa, keluarkan trokar pelan-pelan. Tekan tempat insisi dengan jari menggunakan kasa selama 1 menit

TINDAKAN SETELAH PEMASANGAN KAPSUL

1. Menutup luka insisi

- Temukan tepi kedua insisi dan gunakan band aid atau plester dengan kassa steril untuk menutup luka insisi. Luka insisi tidfak perlu dijahit karena dapat menimbulkan jaringan parut
- Periksa adanya perdarahan. Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis dan mengurangi memar (perdarahan subkutan)

2. Perawatan klien

- Buat catatan pada rekam medik pemasangan kapsul dan kejadiian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan.

- Amati klien kurang lebih 15-20 menit untuk kemungkinan perdarahan dari luka insisi atau efek lain sebelum memulangkan klien. Beri petunjuk untuk perawatan luka insisi setelah pemaasangan, kalau bisa diberikan secara tertulis.

BILA TERJADI INFEKSI

- Obati dengan pengobatan yang sesuai untuk infeksi local

- Bila terjadi abses (dengan atau tanpa eksplusi kapsul) cabut semua kapsul.
PETUNJUK UNTUK MENJAGA AGAR TROKAR TETAP TAJAM
- Pemakaian yang berulang-ulang akan menyebabkan trokar menjadi tumpul. Trokar harus diperiksa dengan hati-hati setelah setiap 10 kali pemasangan.

- Setelah selesai dipakai, dipisahkan trokar dari pendorongannya. (hal ini untuk menjaga trokar agar tetap tajam).

- Bila trokar telah menjadi tumpul, harus diasah seperti mengasah pisau atau gunting dengan menggunakan batu asah yang halus.

- Pada waktu mengasahntrokar,jangan terlalu berlebihan oleh karena dapat mengubah sudut ketajamannya sehingga trokar tidak bisa dipakai lagi. Pengasahan yang berlebihan akan memperpendek trokar, mengurangi jarak ke tanda (2) dekat ujung trokar.
- Masalah lain yang ditimbulkan karena pengasahan yang erlebihan adalah pada waktu memasukkan pendorong sepenuhnya, maka ujung tumpul pendorong akan menonjol keluar melewati ujung tajam trokar. Hal ini akan menyulitkan waktu memasukkan trokar tepat di bawah kulit. Bila hal ini terjadi, tarik kembali pendorong sehingga ujung tumpulnya tidak menonjol keluar dari ujung tajam trokar.

- Setelah kira-kira 50 sampai 100 kali pemasangan , trokar harus diganti, tidak boleh diasah lagi.
ÒPEMASANGAN IMPLAN LADENATM DAN INDOPLANT
sama dengan pemasanganÒPemasangan implant JADENA™ dan INDOPLANT hanya berbeda dalam jumlah kapsul yang dipasang yaitu hanya 2ÒNORPLANT kapsul, kapsulnya lebih panjang dan pemberian obat anastesi cukup 1-2 ml (1% tanpa Epinefrin).
ÒPEMASANGAN IMPLANT IMPLANON

Iserter yang digunakan telah berisi 1 (buah) kapsul di dalamnya dan hanya untuk satu kali

pakai.Kemasan tersebut menyerupai alat suntik.

Langkah 1

Persiapkan tempat pemasangan dengan larutan antiseptik.

Langkah 2

Tentukan tempat pemasangan yang optimal, 8 cm diatas lipatan siku pada bagian dalam lengan di alur antara otot biseps dan triseps. Gunakan spidol untuk menandai dengan membuat garis sepanjang 6-8 cm.

Langkah 3

Setelah memastikan (dari anamnesis) tidak alergi terdapat obat anastesi, isi alat suntik dengan 2 ml obat anastesi (1% tanpa Epinefrin) dan suntikan tepat dibawah kulit sepanjang jalur tempat pemasangan. Pemasangan anastesi juga dapat dilakukan dengan semprotan.
Langkah 4

Keluarkan insenter dari kemasannya. Regangkan kulit ditempat pemasangan dan masukan jarum insenter tepat dibawah kulit sampai masukseluruh panjang jarum insenter. Untuk melatakana jarum tepat dibawah kulit, angkat jarum insenter keatas, sehinnga kulit terangkat.
Langkah 5

Lepaskan segel insenter dengan menekan penopang pendorong insenternya.

Langkah 6

Putar pendorong insenter 90o atau 180o dengan mempertahankan pendorong insenter tetap diatas lengan.

Langkah 7

Dengan tangan yang lain sacara perlahan tarik jarum keluar dari lengan sambil tetap memperthanakan penopang insenter ditempanya. (catatan: prosedur ini berlawanan dangan suatu penyuntikan, dimana pendorong didorong dan insenter dipertahankan).

L. CARA PENCABUTAN / METODE PENCABUTAN

maupunÒ, Jadena™, IndlopantÒMetode pencabutan unutk implant Norplant sama hanya berbeda dalam jumlah yang kapsul yang terpasang.ÒImplano
Metode standar pencabutan menggunakan klem mosquito atau Crile untuk menjepit kapsul telah digunakan sejak awal 1980an. Sejak itu telah banyak dilaporkan modifikasi dari metode standar pencabutan, misalnya metode “pop out” yang dikenalkan oleh Darney dkk. Pada tahun 1992. Kenyataannya bahwa banyak yang memikirkan untuk terus menyempurnakan metode pencabutan, sedang perubahan pada metode pemasangan hanya sedikit, menunjukan dengan jelas mtode standar pencabutan tidak seluruhnya sempurna. Pengamatan ini didukung oleh pengalaman diberbagai negara. Dibandingkan pemasangan, pencabutan memerlukan kesabaran dan keahlian. Selain itu pemasangan yang tidak baik (misalnya terlalu dalam atau tidak menggunakan pola) menyebabkan pencabutan dengan metode apapun akan memakan waktu yang lama dan lebih banyak pendarahan dibanding pada waktu pemasangan.
Praptohardjo dan Wibowo (1993) melaporkan metode baru untuk pencabutan implant Norplant yaitu Teknik “U”. Perbadaaan yang besar antara tek=hnik “u” dan tehnik standar adalah :
- Posisi dari insisi kulit, dan

- Pemakaian klem pemegang implant Norplant, merupakan modifikasi klem yang digunakan unutuk vasektomi tanpa pisau dengan diameter ujung klem diperkecil dari 3,5 manjadi 2,2 mm.
Persiapan bahan dan alat

Dalam melakukan persiapan, yang penting adalah alat-alat dalan kondisi baik (misalnya klem harus dapat menjepti dengan kuat dan spakel harus tajam). Periksa alat dan bahan yang akan dipakai sudah dalam keadaan steril atau DTT.
Peralatan yang diperlukan unutuk setiap pencabutan adalah sebagai berikut :
- Meja periksa untuk tempat tidur klien.

- Penyangga lengan atau meja samping

- Sabun untuk mencuci tangan

- Kain penutup operasi steril (bersih) yang kering.

- Tiga mangkok steril atau DTT (satu larutan antiseptik, satu tempat air mendidih atau steril yang berisi kapas bulat untuk membersihkan bedak pada sarung tangan dan satu lagi berisi larutan Klorin 0,5% untuk dekontaminasi kapsul yang telah dicabut).

- Sepasang sarung tangan steril/DTT.

- Larutan antiseptic

-Anastesi lokal (konsentrasi 0,1% tanpa Epinefrin ).

- Tabung suntik (5 atau 10ml ) dan jarum suntik dangan panjang 2,5 - 4 cm

TINDAKAN SEBELUM PENCABUTAN
Langkah 1:
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan kain bersih.
Langkah 2 :
Pakai sarung tangan steril
Langkah 3 :
Atur alat dan bahan-bahan sehingga mudah dicapai.
Langkah 4 :
Usap tempat pencabutan dengan kasa berantiseptik. Gunakan klem steril untuk memegang kasa tersebut. Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan insisi ke arah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8-13 cm dan biarkan kering sebelum memulai tindakan.
Langkah 5 :
Gunakan doek/kain lubang untuk menutupi lengan. Lubang tersebut harus cukup lebaruntuk memaparkan lokasi kapsul.
Langkah 6 :
Raba seluruh kapsul untuk menentukan lokasinya.
Langkah 7 :

Setelah memastikan klien tidak alergi terhadap obat anastesi, isi alat suntik dengan 3 ml obat anastesi (1% tanpa epinefrin). Masukkan jarum tepat di bawah kulit pada tempat insisi akan dibuat, kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk ke dalam pembuluh darah. Suntikan sedikit obat anastesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. Masukkan jarum secara hati-hati di bawah ujung kapsul pertama sampai kurang lebih 1/3 panjang kapsul, tarik jarum pelan-pelan sambil menyuntikan obat anastesi (0,5 ml) untuk mengangkat ujung kapsul. Tanpa mencabut jarum, geser ujung jarum dan masukkan ke bawah kapsul berikutnya. Ulangi proses ini sampai keenam ujung kapsul terangkat. Sebelum memulai, sentuh tempat insisi dengan ujung jarum untuk memastikan obat anstesi telah bekerja.

TINDAKAN PENCABUTAN KAPSUL
Metode Standar
Langkah 1 :
Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak sama dari ujung bawah semua kapsul. Kira-kira 5 mm dari ujung bawah kapsul. Bila jarak tersebut sama maka insisi dibuat pada tempat insisi waktu pemasangan. Sebelum menentukan lokasi, pastikan tidak ada ujung kapsul yang berada di bawah insisi lama.
Lngkah 2 :
Pada lokasi yang sudah dipilih, buat insisi melintang yang kecil kurang lebih 4 mm dengan menggunakan scalpel.
Langkah 3 :
Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah diraba dari luar atau yang terdekat dengan tempat insisi.
Langkah 4 :
Dorong ujung kapsul kea rah insisi dengan jari tangan sampai ujung kapsul tampak pada luka insisi. Saat ujung kapsul tampak pada luka insisi, masukkan klem lengkung dengan lengkungan jepitan mengarah ke atas, kemudian jepit ujung kapsul dengan klem tersebut.Masukkan klem lengkung melalui luka insisi dengan lengkungan jepitan mengarah ke kulit, teruskan sampai berada di bawah ujung kapsul dekat siku. Buka dan tutup jepitan klem untuk memotong secara tumpul jaringan parut yang mengelilingi ujung kapsul. Ulangi sampai ujung keenam kapsul bebas dari jaringan parut yang mengelilinginya. Selanjutnya, dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin pada luka insisi. Sambil menekan kapsul dengan jari telunjuk dan jari tengah, masukkan lagi klem lengkung sampai berada di bawah ujung kapsul, jepit kapsul di dekat ujungnya dan secara hati-hati tarik keluar melalui luka insisi.
Langkah 5 :
Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dengan cara menggosok-gosok pakai kasa steril untuk memaparkanujung bawah kapsul.
Langkah 6 :
Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan menggunakan klem kedua. Lepaskan klem pertama dan cabut kapsul secara pelan dan hati-hati dengan klem kedua. Kapsul akan mudah dicabut oleh karena jaringan ikat yang mengelilinginya tidak melekat pada karet silikon. Bilakapsul sulit dicabut, pisahkan secara hati-hati sisa jaringan yang melekat pada kapsul dengan menggunakan kasa.
Langkah 7 :
Pilih kapsul yang tampak paling mudah dicabut. Sebelum mengakhiri tindakan, hitung untuk memastikan keenam kapsul sudah dicabut.
Metode huruf “U”
Klem yang dipakai untuk mencabut kapsul pada teknik “U”, merupakan modifikasi klem yang digunakan untuk vasektomi tanpa pisau dengan diameter ujung klem diperkecil dari 3,5 menjadi 2,2 mm.
Langkah 1 :
Tentukan lokasi insisi pada kulit diantara kapsul 3 dan 4 kurang lebih 5 mm dari jung kapsul dekat siku.
Langkah 2 :
BUat insisi kecil (4mm) memanjang sejajar diantara sumbu panjang kapsul dengan menggunakan scalpel.
Langkah 3 :
Masukkan ujung klem pemegang implant norplant secara hati-hati melaalui luka insisi.
Langkah 4 :
Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka insisi dengan jari telunjuk sejajar panjang kapsul.
Langkah 5 :
Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul, buka klem dan jepit kapsul dengan sudut yang tepat pada sumbu panjang kapsul kurang lebih 5 mm diatas ujung bawah kapsul. Setelah kapsul terjepit, tarik kea rah insisi dan balikkan pegangan klem 180O kea rah bahu klien untuk memaparkan ujung bawah kapsul.
Langkah 6 ;
Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggosok-gosok menggunakan kasa steril untuk memaparkan ujung bawah kapsul sehingga mudah dicabut.
Langkah 7 :
Gunakan klem lengkung untuk menjepit kapsul yang sudah terpapar. Lepaskan klem pemegang norplant dan cabut kapsul dengan pela-pelan dan hati-hati. Taruh kapsul yang telah dicabut dalam mangkok berisi klori 0,5% untuk dekontaminasi sebelum dibuang.
Langkah 8 :
Pencabutan kapsul berikutnya adalah tampak paling mudah dicabut, gunakan teknik yang sama untuk mencabut kapsul berikutnya.
Metode “ Pop Out”
Pada tahun 1992,Darney Klaise dan Walker melaporkan metode pencabutan yang sederhana untuk mencabut seluruh kapsul norplant yang dikenal dengan metode pencabutan “pop out”. Metode ini dapat mengurangi rasa sakit maupun perdarahan dan biasanya luka insisi lebih kecil. Teknik ini akan mengurangi resiko robek pada kapsul selama tindakan pencabutan. Kerugiannya yaitu tidak bisa dilakukan bila lokasi kapsul tidak baik pada waktu dipasang. Berikut langkah-langkahnya:
Langkah 1 :
Raba ujung-ujung kapsul di daerah dekat siku untuk memilih salah satu kapsul yang lokasinya terletak di tengah-tengah dan mempunyai jarak yang sama dengan ujng kapsul lainnya.Dorong ujung bagian atas kapsul yang telah dipilih dengan menggunakan jari. Pada saat ujung bagian bawah kapsul tampak jelas di bawah kulit, buat insisi kecil (2-3 mm) diatas ujung kapsul dengan menggunakan skalpel.
Langkah 2 :
Lakukan penekanan dengan menggunakan ibu jari dan jari tangan lainnya pada ujung bagian bawah kapsul untuk membuat ujung kapsul tersebut tepat berada di bawah tempat insisi.
Langkah 3 :
Masukkan ujung tajam skalpel ke dalam luka insisi sampai terasa menyentuh ujung kapsul. Bila perlu, potong jaringan ikat yang mengelilingi ujung kapsul sambil tetap memegang kapsul dengan ibu jari dan jari telunjuk.
Langkah 4 :
Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong tadi dengan kedua ibu jari sehingga ujung bawah kapsul terpapar keluar.
Langkah 5 :
Tekan sedikit ujung atas kapsul sehingga kapsul muncul pada luka insisi dan dengan mudah dapat dipegang dan dicabut. Setelah keenam kapsul berhasil dicabut dan dihitung kembali jumlahnya, luka insisi ditutup dengan kasa steril dan plester. Pembalut tekan biasanya tidak diperlukan karena teknik pop out ini tidak menyebabkan atau hanya sedikit merusak jaringan di tempat pencabutan.

PETUNJUK PENCABUTAN
- Kapsul yang sulit dicabut
Jika seluruh kapsul tidak bisa dicabut dalam waktu 20 sampai 30 menit atau klien tampak gelisah maka hentikan tindakan pencabutan, memulangkan klien dan meminta datang kembali bila luka insisi sudah benar-benar sembuh (4-6 minggu). Biasanya pada kunjungan kedua sisa kapsul tersebut akan teraba dan dapat dicabut.
- Kapsul yang tidak dapat diraba
Ada dua cara menentukan lokasi kapsul yang dipasang terlalu dalam sehingga tidak bisa diraba dengan jari yaitu dengan sinar X dan Ultrasound. Dengan sinar X, pasang pada 50 – 55 kilovolts dan 4-5 miliamper, dengan waktu pemaparan 0,03 detik. Dengan ultrasound, bayangan yang ditimbulkan oleh kapsul dapat ditentukan. Penyetelan khusus ( posisi probe ultrasound) mungkin diperlukan untuk memusatkan gambar pada ultrasound.
- Kapsul yang putus
Pencabutan akan lebih sulit jika kapsul putus. Sekali kapsul putus, maka ada kemungkina akan putus lagi setiap kali melakukan jepitan dengan klem. Biasanya diperlukan insisi baru di ujung atas kapsul sehingga sisa kapsul yang putus bisa dicabut.

TINDAKAN SETELAH PENCABUTAN
Menutup luka insisi
• Bila klien tidak ingin melanjutkan pemakaian implant lagi, bersihkan tempat insisidan sekitarnya dengan menggunakan kasa berantiseptik. Gunakan klem untuk memegang kedua tepi luka insisi selama 10-15 detik untuk mengurangi perdarahan dari luka insisi, kemudian balut luka insisi.
• Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan band aid (plester untuk luka ringan) atau kasa steril dan plester.

INTRUKSI KEPADA KLIEN UNTUK PERAWATAN LUKA DI RUMAH
• Beri tahu klien mungkin timbul memar, bengkak dan kulit kemerahan pada daerah pencabutan selama beberapa hari, keadaan ini normal.
• Jaga luka insisi agar tetap kering dan bersih minimal 48 jam.
• Bila memakai pembalut tekan jangan dibuka selama 48 jam dan band aid boleh dibuka setelah 3-5 hari.
• Klien segera melakukan pekerjaan ringan. Hindari benturan pada tempat insisi.
• Setelah sembuh, luka insisi boleh dicuci dan disentuh dengan tekanan normal.
• Segera kembali ke klinik jika timbul tanda-tanda infeksi (demam, radang) pada tempat insisi.
• Beri tahu klien kapan kembali ke klinik untuk perawatan lanjut, jika perlu.
• Beri tahu klien bahwa jaringan ikat di lengan mungkin masih tetap terasa dan akan hilang setelah beberapa bulan.

Sebelum membuat insisi, sentuh tempat insisi dengan jarum atau skalpel untuk memastikan obat anestesi telah bekerja.

Langkah 1

Pegang skalpel dengan sudut 45◦, buat insisi dangkal hanya untuk sekedar menembus kulit. Jangan membuat insisi yang panjang atau dalam.

Langkah 2

Langkah 5

Saat trokar masuk sampai tanda (1) cabut pendorong dari trokar.

Langkah 6

Masukkan kapsul pertama ke dalam trokar. Gunakan ibu jari dan telunjuk atau pinset atau

klem untuk mengambil kapsul dan memasukkan ke dalam trokar. Bila kapsul diambil dengan tangan pastikan sarung tangan tersebut bebas dari bedak atau pertikel lain.
Langkah 7

Gunakan pendorong untuk mendorong kapsul ke arah ujung trokar sampai terasa ada tahanan, tapi jangan mendorong dengan paksa.

Langkah 8

Langkah 9

Langkah 10

Pada pemasangan kapsul berikutnya, untuk mengurangi resiko infeksi atau ekspulsi pastikan bahwa ujung kapsul yang terdekat kurang lebih 5 mm dari tepi luka insisi.
Langkah 12

Sebelum mencabut trokar, raba kapsul untuk memastikan kapsul semuanya telah terpasang.
Langkah 13

Ujung dari semua kapsul harus tidak ada tepi luka insisi. Bila sebuah kapsul keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi, harus dicabut dengan hati-hati dan dipasang kembali di tempat yang tepat.

Langkah 14

1. Menutup luka insisi

2. Perawatan klien

- Buat catatan pada rekam medik pemasangan kapsul dan kejadiian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan.

BILA TERJADI INFEKSI

- Obati dengan pengobatan yang sesuai untuk infeksi local

- Setelah selesai dipakai, dipisahkan trokar dari pendorongannya. (hal ini untuk menjaga trokar agar tetap tajam).

- Bila trokar telah menjadi tumpul, harus diasah seperti mengasah pisau atau gunting dengan menggunakan batu asah yang halus.

Iserter yang digunakan telah berisi 1 (buah) kapsul di dalamnya dan hanya untuk satu kali

pakai.Kemasan tersebut menyerupai alat suntik.

Langkah 1

Persiapkan tempat pemasangan dengan larutan antiseptik.

Langkah 2

Tentukan tempat pemasangan yang optimal, 8 cm diatas lipatan siku pada bagian dalam lengan di alur antara otot biseps dan triseps. Gunakan spidol untuk menandai dengan membuat garis sepanjang 6-8 cm.

Langkah 3

Lepaskan segel insenter dengan menekan penopang pendorong insenternya.

Langkah 6

Putar pendorong insenter 90o atau 180o dengan mempertahankan pendorong insenter tetap diatas lengan.

Langkah 7

L. CARA PENCABUTAN / METODE PENCABUTAN

- Penyangga lengan atau meja samping

- Sabun untuk mencuci tangan

- Kain penutup operasi steril (bersih) yang kering.

- Sepasang sarung tangan steril/DTT.

- Larutan antiseptic

-Anastesi lokal (konsentrasi 0,1% tanpa Epinefrin ).

- Tabung suntik (5 atau 10ml ) dan jarum suntik dangan panjang 2,5 - 4 cm

KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER III

1. Kehamilan Ganda

a. Pengertian.

Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

b. Etiologi

- Faktor-faktor yang mempengaruhi : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini penyebabnya adalah faktor penghambat dalam masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan dua amnion, dua korion, dan dua plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dengan berbagai bentuk.

- Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

- Faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebaabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel.. kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh dan berkembang lebih dari satu.

- Faktor keturunan.

- Faktor lain yang belum diketahui.

C. Jenis gemelli

1. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kembar monozigot berarrti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua.

Masa pembelahan berpengaruh terhadap kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi menjadi 4 waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9 – 12 dan 13 hari atau lebih.

Pada pembelahan pertama akan terjadi diamniotik yaitu rahim mempunyai dua selaput ketuban dan dikorionik atau rahim mempunyai dua plasenta.

Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya perkembangan bayi bisa terhambat.

Lalu pada pembelahan ketiga selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik

Pada pembelahan ke empat, rahim hanya punya satu placenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadi kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahan telalu lama sehingga sel telur berdempet. Jadi biasanya kembar siam terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.

2. Kehamilan kembar dizigotik

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

D. Pertumbuhan janin

1. Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari pada janin kehamilan tinggal. Berat badan yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram. Pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecendrungan terjadinya partus prematurus. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram.

2. Dalam pertumbuhan yang bersaing antara kedua janin hamil kembar dapat terjadi :

· Terjadi monstrum, akardiakus

Pada kehamilan kemabr monozigotik peredaran darah terjadi tidak seimbang karena perbedaan pembuluh darah.pada jantung janin yang satu, peredaran darahnya lebh sempurna daripada janin yang lain sehingga terjadi gangguan pertumbuhan pada satu janin.

· Pada janin yang mendapat darah lebih banyak dapat terjadi hidramnion, selain itu juga dapat terjadi polisitemia. Tapi pertumbuhan janin baik sedangkan pada janin kedua dapat menderita anemia, oligohidramnion, pertumbuhan janin kecil.

3. Fetus Papiraseus

Ini terjadi pada kembar dizigotik dimana satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati diabsobsi atau masih ditemukan dalam uterus. Cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus/kompresus). Jika tertinggal dalam uterus dapat menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus berwarna putih, keras, fibritik dan berbatas tegas. Penemuan plasenta ini dapat menjadi indikator kemungkinan masih tertinggal janin kedua dalam uterus. Dapat pula satu konseptur mengalami perubahan menjadi mola hidatidosa sedangkan yang lain tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup. Tapi ini sangat jarang terjadi.

E. Letak pada presentasi janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
- Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%).

- Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

- Keduanya presentasi bokong (8-10%)

- Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)

- Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

- Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

- Letak dan presentasi '69' adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

F. Diagnosis kehamilan kembar

1. Anamnesis
- Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan

- Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

- Uterus terasa lebih cepat membesar

- Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.

2. Inspeksi dan palpasi

- Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

- Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.

- bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.

- Teraba ada 3 bagian besar janin.

- Teraba ada 2 balotemen.

3. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

4. Rontgen foto abdomen

Tampak gambaran 2 janin.

5. Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I.

6. Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

7. Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

G. Gambar klinik kehamilan kembar

Pada kehamilan kembar dengan peregangan uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematuritas.

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia yang dapat mengganggu pertumbuhan janin. Frekuensi hidramnion pada hamil kembar sebesar 10 kali lipat lebih besar daripada kehamilan normal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre-eklampsia dan eklampsia.

Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim berlebihan. Perjalanan persalinan dapat terjadi lebih lama. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebbakan atonia uteri menimbulkan perdarahan

Keluhan yang sering terjadi pada kehamilan kembar diantranya sesak nafas sering ingin kencing / edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises)

Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi.

Kemungkinan penyulit pada kehamilan kembar

Ibu	Bayi
Anemia Hipertensi Partus Prematurus Atonia Uteri Perdarahan pasca persalinan	Hidramnion Malpresentasi Plasenta previa Solusio plasenta Ketuban pecah dini dan toksemia gravidarum Pertumbuhan janin terhambat Kelainan bawaan Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

H. Pengaruh terhadap ibu dan janin

1. Terhadap Ibu

- Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya.

- Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

- Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.

- Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

- Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.

2. Terhadap Janin

- Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.

- Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua tinggi.

- Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

I. Penanganan dalam kehamilan

1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).

2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

J. Penanganan dalam persalinan

- Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

- Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.

- Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

- Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.

ü Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik

ü Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi.

ü Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.

ü Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

- Indikasi seksio caesarea hanya pada:

ü Janin pertama letak lintang

ü Bila terjadi prolaps tali pusat

ü Plasenta previa

ü Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

Mekanisme Persalinan Kepala-kepala

Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lahirkan bayi kedua dengan jarak waktu 10-15 menit dari anak pertama, lakukan pertolongan persalinan seperti anak pertama.

Mekanisme Persalinan Letak Bokong Kepala

Bila kepala yang masuk PAP terlebih dahulu, Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan secara bracht :

· Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.

· Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.

· Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong

· Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.

· Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit

· Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan bokong-bokong

Pertolongan Persalinan dilakukan menggunakan cara Bracht :

· Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.

· Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.

· Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong

· Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.

· Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit

· Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan Lintang Kepala

Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.

Bila anak pertama presentasi kepala maka lakukan pertolongan persalinan, saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan dengan versi ekstraksi :

· Jika ada lengan menumbung, tangan diulas dengan yodium dan di beri jerat. Jerat ini ditarik dengan ringan ke arah kepala anak dan waktu anak berputar diulur. Maksudnya supaya anak ini tetap menunjuk ke bawah, jadi tidak menjungkit, yang sangat menyukarkan lahirnya bahu.

· Yang menjadi tangan dalam ialah tangan yang sepihak dengan kaki.

· Setelah labia dibeberkan, tangan di masukkan kedalam vagina, tangan luar pindah ke fundus.

· Tangan luar mendekatkan bokong ke tangan dalam; tangan dlam mencari kaki. Yang dicari aialah : jika punggung sebelah depan yaitu kaki bawah, jika punggung sebelah belakang yaitu kaki atas karena kaki tersebut akan menjadi kaki depan. Mencarinya adalah dari punggung, ke bokong, kepaha dan ke kaki, yang dijepit antara jari tengah dan telunjuk.

· Tangan luar menolak kepala kefundus; tangan dalam menarik kaki keluar sampai lutut

· Kaki dilepaskan sebentar

· Ekstraksi : kita pegang tungkai bawah dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari berdampingan. Arah tarikan ke bawah ialah kearah kaki kita sendiri. Kemudian kita pindahkan pegangan setinggi-tingginya tapi jangan memegang pada persendian. Kita tarik terus kebawah sampai trochantor depan ada dibawah sympisis; kemudian kita tarik ke atas untuk melahirkan pantan belakang. Pegang panggul anak dengan dua tangan sehingga ibu jari terletak berdampingan atau bersilang pada sacrum, sedangkan jari telunjuk tangan kiri pada crista iliaca kiri dan telunjuk kanan pada crista iliaca kanan. Jari lainnya menggenggam bokong dan paha. Kita tarik lagi ke arah kaki kita. Waktu pusat lahir, Tali pusat dilonggarkan. Kita tarik sampai menjumpai rintangan biasanya waktu bahu akan lahir. Bahu dilahirkan secara muller atau deventer (klasik). Kepala dilahirkan secara Mauriceau.

Mekanisme Persalinan Lintang Bokong

Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.

Jika anak pertama bokong lakukan pertolongan persalinan secara Bracht dan anak kedua dilakukan dengan cara versi ekstraksi.

Mekanisme Persalinan Lintang-lintang dan interlocking

Tidakm dapat dilakukan pertolongan persalinan secara spontan, harus melakukan SC

K. Prognosis

Ibu : - Partus lama

- Taruma jalan lahir

- Perdarahan post partum

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan pospartum.

Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

1. KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA (KPSW)

Ø Pengertian KPSW

KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu.

KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum mulainya persalinan yaitu bila pada primipara pembukaan <3 cm dan pada multipara < 5 cm

KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya tanpa disertai tanda inpartu dan setelah satu jam tetap tidak diikuti dengan proses inpartu sebagaimana mestinya. Sebahagian pecahnya ketuban secara dini terjadi sekitar usia kehamilan 37 minggu

KPSW adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset atau waktu persalinan berlangsung.

PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan <37 minggu

PROM (Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan >37 minggu.

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. KPSWdisebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intar uterin atau oleh kedua factor tersebut. Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks.

Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meninggikan angka kematian ibu dan anak.

1. Selaput janin dapat robek dalam kehamilan :

a. spontan karna selaputnya lemah atau kurang terlindung karna servik terbuka.

b. Karena trauma, karna jatuh, coitus atau alat-alat

c. Insiden menurut Eastman kira-kira 12% dari semua kehamila

2. Gejala

- Air ketuban mengalir keluar, hingga rahim lebih kecil dari sesuai dengan tuanya kehamilan konsistensinya lebih keras.

- Biasanya terjadi persalinan

- Cairan : hydroohoea amniotica

Ø Etiologi KPSW

Etiologi terjadinya KPSW tetap tidak jelas, tetapi berbagai jenis faktor yang menimbulkan terjadinya KPSW yaitu infeksi vagina dan serviks, fisiologi selaput ketuban yang abnormal, inkompetensi serviks, dan devisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (vitamin c).

Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya insidensi KPD antara lain :

- Fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal

- Inkompetensi serviks

- Infeksi vagina/serviks

- Kehamilan ganda

- Polihidramnion

- Trauma

- Distensi uteri

- Stress maternal

- Stress fetal

- Infeksi

- Serviks yang pendek

- Prosedur mediS

Faktor resiko dari ketuban Pecah Sebelum Waktunya, antara lain :

- Kehamilan multiple : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

- Riwayat persalinan preterm sebelum : resiko 2-4 kali

- Tindakan senggama tidak berpengaruh kepada resiko, kecuali jika perdarahan pervaginam : trimester I (resiko 2x), trimester II / III (20x) hygiene buruk, beresiko terhadap infeksi.

- Bakteriuria : resiko 2x (prevalensi 7%)

- Ph vagina diatas 4,5 : resiko 32%

- Serviks tipis/kurang dari 39 mm : resiko 25%

Ø Patofisiologi KPSW

KPSW biasanya terjadi karna berkurangnya kekuatan membran atau penambahan tekanan intra uterin ataupun sebaliknya. Kemungkinan tekanan intra uterin yang kuat adalah penyebab independen dari KPSW dan selaput ketuban yang tidak kuat akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi akan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

Terjadinya KPSW ternyata ada hubungannya dengan hal-hal berikut :

- Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Selaput ketuban selalu tipis (kelainan ketuban).

- Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis)

Ø Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi, disproporsi, serviks incompeten.

KPSW artifisial (amniotomi), damana ketuban dipecahkan terlalu dini
Hidromion
Hamil ganda
Letak lintang
Letak sungsang
Letak sungsang
Vitamin c rendah

Ø Diagnosa

Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidak sukar dibuat anamnesa pada klien dengan keluarnya air seperti kencing dengan tanda-tanda yang khas sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini. Untuk menentukan betul tidaknya ketuban pecah dini bisa dilakukan dengan cara :

- Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak putih) rambut lanugo atau (bulu-bulu halus) bila telah terinfeksi bau

- Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior

- USG : volume cairan amnion berkurang/oligohidramnion

- Terdapat infeksi genital (sistemik)

- Gejala chorioamnionitis

Maternal : demam (dan takikardi), uterine tenderness, cairan amnion yang keruh dan berbau, leukositosis (peningkatan sel darah putih) meninggi, leukosit esterase (LEA) meningkat, kultur darah/urin

Fetal : takikardi, kardiotokografi, profilbiofisik, volume cairan ketuban berkurang

Cairan amnion

Tes cairan amnion, diantaranya dengan kultur/gram stain, fetal fibronectin, glukosa, leukosit esterase (LEA) dan sitokin.

Jika terjadi chorioamnionitis maka angka mortalitas neonatal 4x lebih besar, angka respiratory distress, neonatal sepsis dan pardarahan intraventrikuler 3x lebih besar

- Dilakukan tes valsava, tes nitrazin dan tes fern Normal pH cairan vagina 4,5-5,5 dan normal pH cairan amnion 7,0-7,5

- Dilakukan uji kertas lakmus/nitrazine test

ü Jadi biru (basa) : air ketuban

ü Jadi merah (asam) : air kencing

Ø Kriteria Diagnosis

1. Umur kehamilan >20 minggu

2. Keluar cairan ketuban dari vagina

3. Pemeriksaan speculum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum

4. Kertas Nitrazin merah akan jadi biru

5. Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

6. Tes Pakis, dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.

Pemeriksaan mikroskopik menunjukan kristal cairan amnion dangambaran daun pakis.

Diagnosis KPSW didasarkan atas :

1) Riwayat pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sedikit demi sedikit pervaginam.

2) Untuk menegakkan diagnosis dapat di ambil pemeriksaan :

Inspekulo untuk mengambil cairan pada forniks posterior :

ü Pemeriksaan Lakmus yang akan berubah menjadi biru – sifat basa

ü Fren tes cairan amnion

3) Pemeriksaan USG untuk mencari :

ü Afi (amniotic fluid index)

ü Aktivitas janin

ü Pengukuran BB janin

ü DJJ

ü Kelainan congenital atau deformitas

4) Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan :

Aspirasi air ketuban untuk dilakukan

ü Kultur cairan amnion

ü Pemeriksaan interleukin

ü Alfa fetoprotein

Ø Tanda dan Gejala

a. Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.

b. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

c. Janin mudah diraba

d. Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban keringInspekulo : tanpa air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.

Tabel 1

Gejala dan tanda selalu ada	Gejala dan tanda kadang-kadang ada
Keluar cairan ketuban	Ketuban pecah tiba-tiba ü Cairan tampak di introitus vagina ü Tidak ada his dalam 1 jam
Cairan vagina berbau Demam atau mengigil Nyeri perut	>> Riwayat keluar cairan >> Uterus nyeri ►DJJ cepat >> perdarahan pervaginam sedikit
Cairan vagina berbau Tidak ada riwayat ketuban pecah	►Gatal >> keputihan ● Nyeri perut ►Disuria
Cairan vagina berdarah	>> Nyeri perut >> Gerak janin berkurang >> Perdarahan banyak
Cairan berupa darah lendir	>> Pembukaan dan pendataran cerviks ● Ada his

Ø Komplikasi / Prognosis

a. Infeksi intrapartum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine. Pada ketuban pevah 6 jam, resiko infeksi meningkat 1 kali. Ketuban pecah 24 jam, resiko infeksi meningkat sampai 2 kali lipat

b. Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm

c. Prolapsus tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). Oligohidramnion, bahkan sering partus kering karena air ketuban habis.

Adapun pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah :

Prognosis ibu

ü Infeksi intrapartal/dalam persalinan Jika terjadi infeksi dan kontraksi ketuban pecah maka bisa menyebabkan sepsis yang selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas

ü Infeksi puerperalis/ masa nifas

ü Dry labour/Partus lama

ü Perdarahan post partum

ü Meningkatkan tindakan operatif obstetri (khususnya SC)

ü Morbiditas dan mortalitas maternal

Prognosis janin

Prematuritas

Masalah yang dapat terjadi pada persalinan prematur diantaranya adalah respiratory distress sindrome, hypothermia, neonatal feeding problem, retinopathy of premturity, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, brain disorder (and risk of cerebral palsy), hyperbilirubinemia, anemia, sepsis.

ü Prolaps funiculli/ penurunan tali pusat

ü Hipoksia dan Asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi)Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry labour/pertus lama, apgar score rendah, ensefalopaty, cerebral palsy, perdarahan intrakranial, renal failure, respiratory distress.

ü Sindrom deformitas janin Terjadi akibat oligohidramnion. Diantaranya terjadi hipoplasia paru, deformitas ekstremitas dan pertumbuhan janin terhambat (PJT)

ü Morbiditas dan mortalitas perinatal.

Ø Penanganan

Ketuban pecah sebelum waktunya pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, dilakukan tindakan konservatif. Tindakan konservatif adalah istirahat berbaring, pemberian antibiotik, pematangan paru dan penilaian tanda-tanda infeksisecara klinik maupun laboratorium.

Dalam tindakan pada ketuban pecah sebelum waktunya dapat dilakukan dengan 3 tindakan :

Konservatif

ü Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat diperpanjang

ü Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari infeksi

ü Antibiotic yang dianjurkan adalah :

ü Ampisilin dosis tinggi : untuk infeksi streptokokus beta

ü Eritromisin dosis tinggi : untuk Chlamidia Trachomatis dan Ureoplasma dan lainnya

ü Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi semakin meningkat sehingga terpaksa harus dilakukan terminasi.

Tindakan aktif

Tindakan aktif adalah partus pervaginam dengan atau tanpa induksi

Oksitosin, partus pervaginam dengan embriotomi dan seksio caesarea. Tindakn aktif yang dilaksanakan antara lain :

a. Kehamilan < 32 minggu (taksiran berat janin < 2000 gram)

ü Janin mati dengan letak lintang maupun memanjang dilakukan partus pervaginam dengan induksi oksitosin

ü Janin hidup dengan letak memanjang dilakukan partus pervaginam dengan induksi oksitosin.

ü Janin hidup dengan letak lintang memanjang dilakukan persalinan dengan seksio sesarea.

b. Kehamilan <32-36 minggu (taksiran berat janin, 2000-2500 gram)

ü Janin mati jika letak lintang : partus pervaginam dengan embriotomi. Janin letak memanjang : partus pervaginam dengan induksi oksitosin.

ü Janin hidup jika letak lintang terdapat prolapsus tali pusat dilakukan persalinan dengan seksio sesarea. Jika janin memanjang dilakukan partus pervaginam dengan induksi oksitosin.

c. Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat juga diberikan misoprostol 50 mg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

d. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di akhiri :

ü Bila skor pelvik < 5 , lakukan pematangan servik, kemudian di induksi. Jika tidak berhasil lakukan persalinan dengan seksio sesarea.

ü Bila skor pelvik > 5 , induksi

2. POLIHIDRAMNION / HYDRAMNION

Ø Definisi

- Amnion >2000 ml pada kehamilan aterm

- Hidramnion adalah suatu jumlah cairan amnion yang berlebihan (lebih dari 2000 ml). Normal volume cairan amnion meningkat secara bertahap selama kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 1000 ml antara 34 sampai 36 minggu

- Polihidramnion (hidramnion) didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana jumlah air ketuban melebihi 2 liter. Sedangkan secara klinis adalah penumpukan cairan ketuban yang berlebihan sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien.

Ø Klasifikasi

- HidramnionKronis
Penambahan air ketuban perlahan-lahan, berangsur-angsur dalam beberapa minggu atau bulan, dan biasanya terjadi pada kehamilan lanjut.

- HidramnionAkut
Penambahan air ketuban terjadi sangat tiba-tiba dan cepat dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke-4 atau ke-5

Ø Etiologi

Mekanisme terjadi hidramnion hanya sedikit yang diketahui. Secara teori hidramnion terjadi karena :

1. Produksi air ketuban bertambah; yang diduga menghasilkan air ketuban adalah epitel amnion, tetapi air ketuban juga dapat bertambah karena cairan lain masuk ke dalam ruangan amnion, misalnya air kencing anak atau cairan otak pada anencephalus.

2. Pengaliran air ketuban terganggu, air ketuban yang telah dibuat dialirkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran adalah ditelan oleh janin.

Pendapat ahli yang lain mengatakan hidramnion terjadi karena

- Produksi air jenih berlebih

- Ada kelainan pada janin yang menyebabkan cairan ketuban menumpuk, yaitu hidrocefalus, astresia saluran cerna, kelainan ginjal dan saluran kencing congenital.

- Ada sumbatan/ penyempitan pada janin sehingga dia tidak bias menelan air ketuban. Alhasil volume ketuban meningkat drastic.

- Kehamilan kembar, karena adanya dua janin yang menghasilkan air seni

- Ada proses infeksi

- Ada hambatan pertumbuhan atau kecacatan yang menyangkut system syaraf pusat sehingga fungsi gerakan menelan mengalami kelumpuhan

- Ibu hamil mengalami diabetes yang tidak terkontrol

- Ketidakcocokan/ inkompatibilitas rhesus

Ø Tanda dan gejala polihidramnion adalah sebagai berikut :

- Pembesaran uterus, lingkar abdomen dan tinggi fundus uteri jauh melebihi ukuran yang diperirakan untuk usia kehamilan

- Dinding uterus tegang sehingga pada auskultasi bunyi detak jantung janin sulit atau tidak terdengar dan pada palpasi bagian kecil dan besar tubuh janin sulit ditentukan.

- Ada thrill pada cairan uterus

- Masalah-masalah mekanis. Apabila polihidramnion berat, akan timbul dispnea, edema pada vulva dan ekstremitas bawah; nyeri tekan pada punggung, abdomen dan paha; nyeri ulu hati, mual dan muntah

- Letak janin sering berubah (letak janin tidak stabil)

Ø Diagnosis

1. Anamnesis

- Perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa

- Pada yang ringan keluhan-keluhan subyektif tidak banyak

- Pada yang akut dan pada pembesaran uterus yang cepat terdapat keluhan-keluhan

- Nyeri perut karena tegangnya uterus mual dan muntah

- Oedema pada tungkai, vulva dan dinding perut

- Pada proses akut dan perut besar sekali, bisa syok, berkerigat dingin, sesak.

2. Inspeksi

- Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar

- Jika akut, ib akan terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah membawa kandungannya

3. Palpasi

- Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut vulva dan tungkai

- Fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan sesungguhnya

- Bagian-bagian janin sukar dikenali karena banyaknya cairan

- Kalau pada letak kepala, kepala janin bias diraba, maka balloterment jelas dsekali. Karena bebasnya janin bergerak dan kepala tidak terfiksir, maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin.

4. Auskultasi

- Denyut jantung janin tidak terdengar atau jika terdengar sangat halus sekali.

5. Rontgen foto abdomen

- Nampak bayangan terselubung kabur karena banyaknya cairan, kadang-kadang banyak janin tidak jelas

- Foto rontgen pada hidramnion berguna untuk diagnose dan untuk menentukan etiologi, seperti anomaly congenital (anensefali atau gamelli)

6. Pemeriksaan dalam

- Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his.

7. Prognosis

Ø Pada janin, prognosanya agak buruk mortalitas kurang lebih 50% terutama karena :

- Congenital anomaly

- Prematuritas

- Komplikasi karena kesalahan letak anak, yaitu pada letak lintang atau tali pusat menumbung

- Eritroblastosis

- Diabetes mellitus

- Solution placenta jika ketuban pecah tiba-tiba

Ø Pada ibu :

- Solution placenta

- Atonia uteri

- Perdarahan post partum

- Retention placenta

- Syok

- Kesalahan-kesalahan letak janin menyebabkan partus jadi lama dan sukar.

8) Penatalaksanaan
Terapi hidramnion dibagi dalam tiga fase :

1) Waktu hamil (di BKIA)

- Hidramnion ringan jarang diberi terapi klinis, cukup diobservasi dan berikan terapi simptomatis.

- Pada hidramnion yang berat dengan keluhan-keluhan, harus dirawat di rumah sakit untuk istirahat sempurna.

2) Waktu partus

- Bila tidak ada hal-hal yang mendesak, maka sikap kita menunggu

- Bila keluhan hebat, seperti sesak dan sianosis maka lakukan pungsi transvaginal melalui serviks bila sudah ada pembukaan. Dengan memakai jarum pungsi tusuklah ketuban pada beberapa tempat, lalu air ketuban akan keluar pelan-pelan.

- Bila sewaktu pemeriksaan dalam, ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukkan tinju ke dalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksud semua ini adalah supaya tidak terjadi solution placenta, syok karena tiba-tiba perut menjadi kosong atau perdarahan post partum karena atonia uteri.

3) Post partum

- Harus hati-hati akan terjadinya perdarahan post partum, jadi sebaiknya lakukan pemeriksaan golongan dan transfuse darah serta sediakan obat uterotronika

- Untuk berjaga-jaga pasanglah infuse untuk pertolongan perdarahan post partum

- Jika perdarahan banyak, dan keadaan ibu setelah partus lemah, maka untuk menghindari infeksi berikan antibiotika yang cukup.

3.OLIGOHIDRAMNION

Ø Definisi

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc.

Ø Etiologi

Etiologi belum jelas, tetapi disangka ada kaitannya dengan renal agenosis janin. Etiologi primer lainnya mungkin oleh karena amnion kurang baik pertumbuhannya dan etiologi sekunder lainnya, misalnya pada ketuban pecah dini.

Ø Patofisiologi

- Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit).

- Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.

- Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

- Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan, baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi.

- Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma Potter.

Ø Gambaran Klinis

- Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.

- Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.

- Sering berakhir dengan partus prematurus.

- Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas.

- Persalinan lebih lama dari biasanya.

- Sewaktu his akan sakit sekali.

- Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.

Ø Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang biasa dilakukan:

- USG ibu (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal janin atau ginjal yang sangat abnormal)

- Rontgen perut bayi

- Rontgen paru-paru bayi

- Analisa gas darah.

Ø Akibat Oligohidramnion

- Bila terjadi pada permulaan kehamilan maka janin akan menderita cacat bawaan dan pertumbuhan janin dapat terganggu bahkan bisa terjadi partus prematurus yaitu picak seperti kertas kusut karena janin mengalami tekanan dinding rahim.

- Bila terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut akan terjadi cacat bawaan seperti club-foot, cacat bawaan karena tekanan atau kulit jadi tenal dan kering (lethery appereance).

Ø Tindakan Konservatif

- Tirah baring.

- Hidrasi.

- Perbaikan nutrisi.

- Pemantauan kesejahteraan janin (hitung pergerakan janin, NST, Bpp).

- Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan amnion.

- Amnion infusion.

- Induksi dan kelahiran.

Kelainan Letak

1. Letak Sungsang

Ø Definisi

- Apabila bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendah

- Pada pemeriksaan abdomen (kepala yeraba di bagian atas, bokong pada daerah pelvis. Auskultasi menunjukan DJJ lokasinya lebih tinggi daripada yang diharapkan dengan presentasi verteks).

- Pada pemeriksaan vagina (teraba bokong atau kai)

- Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah.

- Letak bayi sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (didaerah pintu atas panggul/simfisis).

Ø Macam-Macam Letak Sungsang

1. Letak bokong (frank breech)

Letak bokong dengan kedua tungkai kaki terangkat keatas, kadang kaki sampai menyentuh telinga

2. Letak bokong kaki sempurna (complet breech)

3. Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna/lipat kejang). Seakan posisi “jongkok” dengan bokong diatas mulut rahim, lutut terangkat ke perut.

4. Letak bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech).Bila satu kaki diatas dan kaki yang lainnya dibawah, dalam dunia kedokteran disebut presentase bokong kaki, Tetapi, kasus letak sungsang jenis ini jarantg ditemui

5. Letak kaki (footling presentation)

Ø Penyebab

1. Faktor janin

Karena ukurannya lebih kecil dibandingkan dengan ruangan rahim ibu. Akibatnya, janin bebas berputar, baik ke atas maupun ke bawah (janin prematur/ kecil, hidramnion, multipara) serta janin yang sudah mat

2. Faktor ibu

Karena bentuk rahim yang tidak normal, air ketuban yang terlalu banyak, adanya tumor, placenta dibawah.

Ø Diagnosis

a. Pemeriksaan Fisik

- Palpasi Leopold : Bila bagian yang paling keras dan besar berada di kutub atas

- Pemeriksaan Dalam : Bila teraba bokong atau kaki

b. Pemeriksaan Penunjang

c. USG (Foto Rontgen)

Ø Penatalaksanaan/ Cara Penanganan

- Waktu Hamil (Antenatal

Melakukan posisi bersujud, dengan posisi perut seakan-akan menggantung kebawah. Bila posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar bayi yang sungsang dapat kembali ke posisi yang normal. Posisi sujud bisa dilakukan selama 15 menit setiap hari. Seminggu kemudian diperiksa ulang untuk mengetahui berubah tidaknya letak janin. Bila letak janin tidak berubah, tindakan sujud bisa diulang.

2. Letak lintang

Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan. Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso posterior.

Ø Etiologi

Penyebab letak lintang adalah :

- Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multiparitas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus berali kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang

- Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum menetap, dan terjadi perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang

- Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

- Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir

- Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibatkan bagian presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

Ø Diagnosis

- Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya

- Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil :

ü Leopold 1 fundus uteri tidak ditemukan bagian janin

ü Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain

ü Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian – bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior

ü Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula. Posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbung (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva

Ø Penatalaksanaan

· Pada kehamilan

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi knee chest, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi knee chest sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi knee chest, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi knee chest sampai persalinan.

1. Kehamilan Ganda

a. Pengertian.

Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

b. Etiologi

- Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

- Faktor keturunan.

- Faktor lain yang belum diketahui.

C. Jenis gemelli

1. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kembar monozigot berarrti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua.

Masa pembelahan berpengaruh terhadap kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi menjadi 4 waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9 – 12 dan 13 hari atau lebih.

Pada pembelahan pertama akan terjadi diamniotik yaitu rahim mempunyai dua selaput ketuban dan dikorionik atau rahim mempunyai dua plasenta.

Lalu pada pembelahan ketiga selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik

2. Kehamilan kembar dizigotik

D. Pertumbuhan janin

2. Dalam pertumbuhan yang bersaing antara kedua janin hamil kembar dapat terjadi :

· Terjadi monstrum, akardiakus

3. Fetus Papiraseus

E. Letak pada presentasi janin

- Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

- Keduanya presentasi bokong (8-10%)

- Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)

- Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

- Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

- Letak dan presentasi '69' adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

F. Diagnosis kehamilan kembar

1. Anamnesis
- Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan

- Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

- Uterus terasa lebih cepat membesar

- Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.

2. Inspeksi dan palpasi

- Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

- Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.

- bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.

- Teraba ada 3 bagian besar janin.

- Teraba ada 2 balotemen.

3. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

4. Rontgen foto abdomen

Tampak gambaran 2 janin.

5. Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I.

6. Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

7. Reaksi kehamilan

G. Gambar klinik kehamilan kembar

Pada kehamilan kembar dengan peregangan uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematuritas.

Keluhan yang sering terjadi pada kehamilan kembar diantranya sesak nafas sering ingin kencing / edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises)

Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi.

Kemungkinan penyulit pada kehamilan kembar

Ibu	Bayi
Anemia Hipertensi Partus Prematurus Atonia Uteri Perdarahan pasca persalinan	Hidramnion Malpresentasi Plasenta previa Solusio plasenta Ketuban pecah dini dan toksemia gravidarum Pertumbuhan janin terhambat Kelainan bawaan Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

H. Pengaruh terhadap ibu dan janin

1. Terhadap Ibu

- Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya.

- Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

- Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.

- Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

- Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.

2. Terhadap Janin

- Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua tinggi.

- Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

I. Penanganan dalam kehamilan

2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

J. Penanganan dalam persalinan

- Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

- Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.

- Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.

ü Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik

ü Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi.

ü Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.

ü Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

- Indikasi seksio caesarea hanya pada:

ü Janin pertama letak lintang

ü Bila terjadi prolaps tali pusat

ü Plasenta previa

ü Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

Mekanisme Persalinan Kepala-kepala

Mekanisme Persalinan Letak Bokong Kepala

· Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.

· Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.

· Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong

· Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.

· Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit

· Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan bokong-bokong

Pertolongan Persalinan dilakukan menggunakan cara Bracht :

· Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.

· Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.

· Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong

· Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.

· Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit

· Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan Lintang Kepala

Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.

· Yang menjadi tangan dalam ialah tangan yang sepihak dengan kaki.

· Setelah labia dibeberkan, tangan di masukkan kedalam vagina, tangan luar pindah ke fundus.

· Tangan luar menolak kepala kefundus; tangan dalam menarik kaki keluar sampai lutut

· Kaki dilepaskan sebentar

Mekanisme Persalinan Lintang Bokong

Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.

Jika anak pertama bokong lakukan pertolongan persalinan secara Bracht dan anak kedua dilakukan dengan cara versi ekstraksi.

Mekanisme Persalinan Lintang-lintang dan interlocking

Tidakm dapat dilakukan pertolongan persalinan secara spontan, harus melakukan SC

K. Prognosis

Ibu : - Partus lama

- Taruma jalan lahir

- Perdarahan post partum

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan pospartum.

Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

1. KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA (KPSW)

Ø Pengertian KPSW

KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu.

KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum mulainya persalinan yaitu bila pada primipara pembukaan <3 cm dan pada multipara < 5 cm

KPSW adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset atau waktu persalinan berlangsung.

PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan <37 minggu

PROM (Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan >37 minggu.

Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meninggikan angka kematian ibu dan anak.

1. Selaput janin dapat robek dalam kehamilan :

a. spontan karna selaputnya lemah atau kurang terlindung karna servik terbuka.

b. Karena trauma, karna jatuh, coitus atau alat-alat

c. Insiden menurut Eastman kira-kira 12% dari semua kehamila

2. Gejala

- Air ketuban mengalir keluar, hingga rahim lebih kecil dari sesuai dengan tuanya kehamilan konsistensinya lebih keras.

- Biasanya terjadi persalinan

- Cairan : hydroohoea amniotica

Ø Etiologi KPSW

Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya insidensi KPD antara lain :

- Fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal

- Inkompetensi serviks

- Infeksi vagina/serviks

- Kehamilan ganda

- Polihidramnion

- Trauma

- Distensi uteri

- Stress maternal

- Stress fetal

- Infeksi

- Serviks yang pendek

- Prosedur mediS

Faktor resiko dari ketuban Pecah Sebelum Waktunya, antara lain :

- Kehamilan multiple : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

- Riwayat persalinan preterm sebelum : resiko 2-4 kali

- Tindakan senggama tidak berpengaruh kepada resiko, kecuali jika perdarahan pervaginam : trimester I (resiko 2x), trimester II / III (20x) hygiene buruk, beresiko terhadap infeksi.

- Bakteriuria : resiko 2x (prevalensi 7%)

- Ph vagina diatas 4,5 : resiko 32%

- Serviks tipis/kurang dari 39 mm : resiko 25%

Ø Patofisiologi KPSW

Terjadinya KPSW ternyata ada hubungannya dengan hal-hal berikut :

- Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Selaput ketuban selalu tipis (kelainan ketuban).

- Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis)

Ø Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi, disproporsi, serviks incompeten.

KPSW artifisial (amniotomi), damana ketuban dipecahkan terlalu dini
Hidromion
Hamil ganda
Letak lintang
Letak sungsang
Letak sungsang
Vitamin c rendah

Ø Diagnosa

- Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak putih) rambut lanugo atau (bulu-bulu halus) bila telah terinfeksi bau

- Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior

- USG : volume cairan amnion berkurang/oligohidramnion

- Terdapat infeksi genital (sistemik)

- Gejala chorioamnionitis

Fetal : takikardi, kardiotokografi, profilbiofisik, volume cairan ketuban berkurang

Cairan amnion

Tes cairan amnion, diantaranya dengan kultur/gram stain, fetal fibronectin, glukosa, leukosit esterase (LEA) dan sitokin.

Jika terjadi chorioamnionitis maka angka mortalitas neonatal 4x lebih besar, angka respiratory distress, neonatal sepsis dan pardarahan intraventrikuler 3x lebih besar

- Dilakukan tes valsava, tes nitrazin dan tes fern Normal pH cairan vagina 4,5-5,5 dan normal pH cairan amnion 7,0-7,5

- Dilakukan uji kertas lakmus/nitrazine test

ü Jadi biru (basa) : air ketuban

ü Jadi merah (asam) : air kencing

Ø Kriteria Diagnosis

1. Umur kehamilan >20 minggu

2. Keluar cairan ketuban dari vagina

3. Pemeriksaan speculum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum

4. Kertas Nitrazin merah akan jadi biru

5. Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

6. Tes Pakis, dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.

Pemeriksaan mikroskopik menunjukan kristal cairan amnion dangambaran daun pakis.

Diagnosis KPSW didasarkan atas :

1) Riwayat pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sedikit demi sedikit pervaginam.

2) Untuk menegakkan diagnosis dapat di ambil pemeriksaan :

Inspekulo untuk mengambil cairan pada forniks posterior :

ü Pemeriksaan Lakmus yang akan berubah menjadi biru – sifat basa

ü Fren tes cairan amnion

3) Pemeriksaan USG untuk mencari :

ü Afi (amniotic fluid index)

ü Aktivitas janin

ü Pengukuran BB janin

ü DJJ

ü Kelainan congenital atau deformitas

4) Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan :

Aspirasi air ketuban untuk dilakukan

ü Kultur cairan amnion

ü Pemeriksaan interleukin

ü Alfa fetoprotein

Ø Tanda dan Gejala

a. Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.

b. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

c. Janin mudah diraba

d. Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban keringInspekulo : tanpa air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.

Tabel 1

Gejala dan tanda selalu ada	Gejala dan tanda kadang-kadang ada
Keluar cairan ketuban	Ketuban pecah tiba-tiba ü Cairan tampak di introitus vagina ü Tidak ada his dalam 1 jam
Cairan vagina berbau Demam atau mengigil Nyeri perut	>> Riwayat keluar cairan >> Uterus nyeri ►DJJ cepat >> perdarahan pervaginam sedikit
Cairan vagina berbau Tidak ada riwayat ketuban pecah	►Gatal >> keputihan ● Nyeri perut ►Disuria
Cairan vagina berdarah	>> Nyeri perut >> Gerak janin berkurang >> Perdarahan banyak
Cairan berupa darah lendir	>> Pembukaan dan pendataran cerviks ● Ada his