KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER III

1.      Kehamilan Ganda

a.       Pengertian.

Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

b.   Etiologi

-          Faktor-faktor yang mempengaruhi : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini penyebabnya adalah faktor penghambat dalam masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi  sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan dua amnion, dua korion, dan dua plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak  tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah  primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dengan berbagai bentuk.

-          Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gona­dotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

-          Faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebaabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel.. kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh dan berkembang lebih dari satu.

-          Faktor keturunan.     

-          Faktor lain yang belum diketahui.

C.    Jenis gemelli

1.      Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kembar monozigot berarrti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua.

Masa pembelahan berpengaruh terhadap kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi menjadi 4 waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9 – 12 dan 13 hari atau lebih.

Pada pembelahan pertama akan terjadi diamniotik yaitu rahim mempunyai dua selaput ketuban dan dikorionik atau rahim mempunyai dua plasenta.

Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya perkembangan bayi bisa terhambat.

Lalu pada pembelahan ketiga selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik

Pada pembelahan ke empat, rahim hanya punya satu placenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadi kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahan telalu lama sehingga sel telur berdempet. Jadi biasanya kembar siam terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.

2.      Kehamilan kembar dizigotik

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

D.    Pertumbuhan  janin

1.      Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari pada janin kehamilan tinggal. Berat badan yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram. Pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecendrungan terjadinya partus prematurus. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram.

2.      Dalam pertumbuhan yang bersaing antara kedua janin hamil kembar dapat terjadi :

·         Terjadi monstrum, akardiakus

Pada kehamilan kemabr monozigotik peredaran darah terjadi tidak seimbang karena perbedaan pembuluh darah.pada jantung janin yang satu, peredaran darahnya lebh sempurna daripada janin yang lain sehingga terjadi gangguan pertumbuhan pada satu janin.

·        Pada janin yang mendapat darah lebih banyak dapat terjadi hidramnion, selain itu juga dapat terjadi polisitemia. Tapi pertumbuhan janin baik sedangkan pada janin kedua dapat menderita anemia, oligohidramnion, pertumbuhan janin kecil.

3.      Fetus Papiraseus

Ini terjadi pada kembar dizigotik dimana satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati diabsobsi atau masih ditemukan dalam uterus. Cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus/kompresus). Jika tertinggal dalam uterus dapat menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus berwarna putih, keras, fibritik dan berbatas tegas. Penemuan plasenta ini dapat menjadi indikator kemungkinan masih tertinggal janin kedua dalam uterus. Dapat pula satu konseptur mengalami perubahan menjadi mola hidatidosa sedangkan yang lain tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup. Tapi ini sangat jarang terjadi.

E.     Letak pada presentasi janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
-     Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%).

-          Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

-          Keduanya presentasi bokong (8-10%)

-          Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)

-          Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

-          Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

-          Letak dan presentasi '69' adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

F.     Diagnosis kehamilan kembar

1.     Anamnesis
-     Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamil­an

-          Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

-          Uterus terasa lebih cepat membesar

-          Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.

2.      Inspeksi dan palpasi

-          Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

-          Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.

-          bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.

-          Teraba ada 3 bagian besar janin.

-          Teraba ada 2 balotemen.

3.      Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

4.      Rontgen foto abdomen

 Tampak gambaran 2 janin.

5.      Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat di­tentukan pada triwulan I.

6.   Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

7.   Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kem­bar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravi­darum.

G.    Gambar klinik kehamilan kembar

Pada kehamilan kembar dengan peregangan uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematuritas.

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia yang dapat mengganggu pertumbuhan janin. Frekuensi hidramnion pada hamil kembar sebesar 10 kali lipat lebih besar daripada kehamilan normal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre-eklampsia dan eklampsia.

Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim berlebihan. Perjalanan persalinan dapat terjadi lebih lama. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebbakan atonia uteri menimbulkan perdarahan

Keluhan yang sering terjadi pada kehamilan kembar diantranya sesak nafas sering ingin kencing / edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises)

Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi.

Kemungkinan penyulit pada kehamilan kembar

Ibu	Bayi
Anemia Hipertensi Partus Prematurus Atonia Uteri Perdarahan pasca persalinan	Hidramnion Malpresentasi Plasenta previa Solusio plasenta Ketuban pecah dini dan toksemia gravi­darum Pertumbuhan janin terhambat Kelainan bawaan Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

H.    Pengaruh terhadap ibu dan janin

1.      Terhadap Ibu

-          Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan ane­mia dan defisiensi zat-zat lainnya.

-          Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

-          Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.

-          Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

-          Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.

2.      Terhadap Janin

-         Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.

-         Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka  kematian bayi kedua tinggi.

-         Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

I.       Penanganan dalam kehamilan

1.      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).

2.      Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari,  karena akan merangsang partus prematurus.

3.      Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4.      Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

J.      Penanganan dalam persalinan

-             Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, di­tolong   seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

-              Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk me­nentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.

-              Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

-             Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.

ü  Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik

ü  Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi.

ü  Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.

ü  Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

-                Indikasi seksio caesarea hanya pada:

ü   Janin pertama letak lintang

ü     Bila terjadi prolaps tali pusat

ü      Plasenta previa

ü     Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpar­tum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

Mekanisme Persalinan Kepala-kepala

Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lahirkan bayi kedua dengan jarak waktu 10-15 menit dari anak pertama, lakukan pertolongan persalinan seperti anak pertama.

Mekanisme Persalinan Letak Bokong Kepala

Bila kepala yang masuk PAP terlebih dahulu, Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan secara bracht :

·         Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.

·         Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.

·         Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong

·         Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.

·         Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit

·         Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan bokong-bokong

Pertolongan Persalinan dilakukan menggunakan cara Bracht :

·         Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.

·         Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.

·         Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong

·         Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.

·         Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit

·         Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan Lintang Kepala

Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.

Bila anak pertama presentasi kepala maka lakukan pertolongan persalinan, saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan dengan versi ekstraksi :

·         Jika ada lengan menumbung, tangan diulas dengan yodium dan di beri jerat. Jerat ini ditarik dengan ringan ke arah kepala anak dan waktu anak berputar diulur. Maksudnya supaya anak ini tetap menunjuk ke bawah, jadi tidak menjungkit, yang sangat menyukarkan lahirnya bahu.

·         Yang menjadi tangan dalam ialah tangan yang sepihak dengan kaki.

·         Setelah labia dibeberkan, tangan di masukkan kedalam vagina, tangan luar pindah ke fundus.

·         Tangan luar mendekatkan bokong ke tangan dalam; tangan dlam mencari kaki. Yang dicari aialah : jika punggung sebelah depan yaitu kaki bawah, jika punggung sebelah belakang yaitu kaki atas karena kaki tersebut akan menjadi kaki depan. Mencarinya adalah dari punggung, ke bokong, kepaha dan ke kaki, yang dijepit antara jari tengah dan telunjuk.

·         Tangan luar menolak kepala kefundus; tangan dalam menarik kaki keluar sampai lutut

·         Kaki dilepaskan sebentar

·         Ekstraksi : kita pegang tungkai bawah dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari berdampingan. Arah tarikan ke bawah ialah kearah kaki kita sendiri. Kemudian kita pindahkan pegangan setinggi-tingginya tapi jangan memegang pada persendian. Kita tarik terus kebawah sampai trochantor depan ada dibawah sympisis; kemudian kita tarik ke atas untuk melahirkan pantan belakang. Pegang panggul anak dengan dua tangan sehingga ibu jari terletak berdampingan atau bersilang pada sacrum, sedangkan jari telunjuk tangan kiri pada crista iliaca kiri dan telunjuk kanan pada crista iliaca kanan. Jari lainnya menggenggam bokong dan paha. Kita tarik lagi ke arah kaki kita. Waktu pusat lahir, Tali pusat dilonggarkan. Kita tarik sampai menjumpai rintangan biasanya waktu bahu akan lahir. Bahu dilahirkan secara muller atau deventer (klasik). Kepala dilahirkan secara Mauriceau.

Mekanisme Persalinan Lintang Bokong

Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.

Jika anak pertama bokong lakukan pertolongan persalinan secara Bracht dan anak kedua dilakukan dengan cara versi ekstraksi.

Mekanisme Persalinan Lintang-lintang dan interlocking

Tidakm dapat dilakukan pertolongan persalinan secara spontan, harus melakukan SC

K.      Prognosis

Ibu :   -    Partus lama

-          Taruma jalan lahir

-          Perdarahan post partum

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan pospartum.

Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

1.      KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA (KPSW)

Ø  Pengertian KPSW

KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu.

KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum mulainya persalinan yaitu bila pada primipara pembukaan <3 cm dan pada multipara < 5 cm

KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya tanpa disertai tanda inpartu dan setelah satu jam tetap tidak diikuti dengan proses inpartu sebagaimana mestinya. Sebahagian pecahnya ketuban secara dini terjadi sekitar usia kehamilan 37 minggu

KPSW adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset atau waktu persalinan berlangsung.

PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan <37 minggu

PROM (Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan >37 minggu.

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. KPSWdisebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intar uterin atau oleh kedua factor tersebut. Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks.

Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meninggikan angka kematian ibu dan anak.

1.      Selaput janin dapat robek dalam kehamilan :

      a. spontan karna selaputnya lemah atau kurang terlindung karna servik terbuka.

      b. Karena trauma, karna jatuh, coitus atau alat-alat

      c. Insiden menurut Eastman kira-kira 12% dari semua kehamila

2.      Gejala

-       Air ketuban mengalir keluar, hingga rahim lebih kecil dari sesuai dengan tuanya kehamilan   konsistensinya lebih keras.

-       Biasanya terjadi persalinan

-       Cairan : hydroohoea amniotica

Ø  Etiologi KPSW

 Etiologi terjadinya KPSW tetap tidak jelas, tetapi berbagai jenis faktor       yang menimbulkan terjadinya KPSW yaitu infeksi vagina dan serviks, fisiologi selaput ketuban yang abnormal, inkompetensi serviks, dan devisiensi gizi dari           tembaga atau asam askorbat (vitamin c).

Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya insidensi KPD antara lain :

-          Fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal

-          Inkompetensi serviks

-          Infeksi vagina/serviks

-          Kehamilan ganda

-          Polihidramnion

-          Trauma

-          Distensi uteri

-          Stress maternal

-          Stress fetal

-          Infeksi

-          Serviks yang pendek

-          Prosedur mediS

       Faktor resiko dari ketuban Pecah Sebelum Waktunya, antara lain :

-          Kehamilan multiple : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

-          Riwayat persalinan preterm sebelum : resiko 2-4 kali

-          Tindakan senggama tidak berpengaruh kepada resiko, kecuali jika perdarahan pervaginam : trimester I (resiko 2x), trimester II / III (20x) hygiene buruk, beresiko terhadap infeksi.

-          Bakteriuria : resiko 2x (prevalensi 7%)

-          Ph vagina diatas 4,5 : resiko 32%

-          Serviks tipis/kurang dari 39 mm : resiko 25%

Ø  Patofisiologi KPSW

KPSW biasanya terjadi karna berkurangnya kekuatan membran atau penambahan tekanan  intra uterin ataupun sebaliknya. Kemungkinan tekanan intra uterin yang kuat adalah penyebab independen dari KPSW dan selaput ketuban yang tidak kuat akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi akan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

 Terjadinya KPSW ternyata ada hubungannya dengan hal-hal berikut :

-       Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Selaput ketuban selalu tipis (kelainan ketuban).

-        Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis)

Ø Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi, disproporsi, serviks                                incompeten.

•  KPSW artifisial (amniotomi), damana ketuban dipecahkan terlalu dini
•  Hidromion
•  Hamil ganda
•  Letak lintang
•  Letak sungsang
• Letak sungsang
•  Vitamin c rendah

Ø Diagnosa

            Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidak sukar dibuat anamnesa pada klien dengan keluarnya air seperti kencing dengan tanda-tanda yang khas sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini. Untuk menentukan betul tidaknya ketuban pecah dini bisa dilakukan dengan cara :

-       Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak putih) rambut lanugo atau (bulu-bulu halus) bila telah terinfeksi bau

-       Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior

-       USG : volume cairan amnion berkurang/oligohidramnion

-       Terdapat infeksi genital (sistemik)

-       Gejala chorioamnionitis

Maternal : demam (dan takikardi), uterine tenderness, cairan amnion yang keruh dan berbau, leukositosis (peningkatan sel darah putih) meninggi, leukosit esterase (LEA) meningkat, kultur darah/urin

Fetal : takikardi, kardiotokografi, profilbiofisik, volume cairan ketuban berkurang

Cairan amnion

Tes cairan amnion, diantaranya dengan kultur/gram stain, fetal fibronectin, glukosa, leukosit esterase (LEA) dan sitokin.

Jika terjadi chorioamnionitis maka angka mortalitas neonatal 4x lebih besar, angka respiratory distress, neonatal sepsis dan pardarahan intraventrikuler 3x lebih besar

-          Dilakukan tes valsava, tes nitrazin dan tes fern Normal pH cairan vagina 4,5-5,5 dan normal pH cairan amnion  7,0-7,5

-          Dilakukan uji kertas lakmus/nitrazine test

ü  Jadi biru (basa)            : air ketuban

ü  Jadi merah (asam)       : air kencing

Ø  Kriteria Diagnosis

       1. Umur kehamilan >20 minggu

       2. Keluar cairan ketuban dari vagina

       3. Pemeriksaan speculum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum

       4. Kertas Nitrazin merah akan jadi biru

       5. Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

       6. Tes Pakis, dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.

           Pemeriksaan mikroskopik menunjukan kristal cairan amnion dangambaran daun pakis.

 Diagnosis KPSW didasarkan atas :

1)         Riwayat pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sedikit demi sedikit pervaginam.

2)         Untuk menegakkan diagnosis dapat di ambil pemeriksaan :

         Inspekulo untuk mengambil cairan pada forniks posterior :

ü  Pemeriksaan Lakmus yang akan berubah menjadi biru – sifat basa

ü  Fren tes cairan amnion

3)         Pemeriksaan USG untuk mencari :

ü  Afi (amniotic fluid index)

ü  Aktivitas janin

ü  Pengukuran BB janin

ü  DJJ

ü  Kelainan congenital atau deformitas

4)         Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan :

 Aspirasi air ketuban untuk dilakukan

ü   Kultur cairan amnion

ü   Pemeriksaan interleukin

ü   Alfa fetoprotein

Ø  Tanda dan Gejala

a.          Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.

b.         Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

c.          Janin mudah diraba

d.         Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban keringInspekulo : tanpa air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.

 Tabel 1

Gejala dan tanda selalu ada	Gejala dan tanda kadang-kadang ada
Keluar cairan ketuban	Ketuban pecah tiba-tiba ü  Cairan tampak di introitus vagina ü  Tidak ada his dalam 1 jam
Cairan vagina berbau Demam atau mengigil Nyeri perut	>> Riwayat keluar cairan >> Uterus nyeri ►DJJ cepat >> perdarahan pervaginam sedikit
Cairan vagina berbau Tidak ada riwayat ketuban pecah	►Gatal >> keputihan ● Nyeri perut ►Disuria
Cairan vagina berdarah	>> Nyeri perut >> Gerak janin berkurang >> Perdarahan banyak
Cairan berupa darah lendir	>> Pembukaan dan pendataran cerviks ● Ada his

Ø  Komplikasi /  Prognosis

a.          Infeksi intrapartum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine. Pada ketuban pevah 6 jam, resiko infeksi meningkat 1 kali. Ketuban pecah 24 jam, resiko infeksi meningkat sampai 2 kali lipat

b.         Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm

c.          Prolapsus tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). Oligohidramnion, bahkan sering partus kering karena air ketuban habis.

Adapun pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah :

Prognosis ibu

ü   Infeksi intrapartal/dalam persalinan Jika terjadi infeksi dan kontraksi ketuban pecah maka bisa menyebabkan sepsis yang selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas

ü   Infeksi puerperalis/ masa nifas

ü   Dry labour/Partus lama

ü   Perdarahan post partum

ü   Meningkatkan tindakan operatif obstetri (khususnya SC)

ü   Morbiditas dan mortalitas maternal

Prognosis janin

Prematuritas

Masalah yang dapat terjadi pada persalinan prematur diantaranya adalah respiratory distress sindrome, hypothermia, neonatal feeding problem, retinopathy of premturity, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, brain disorder (and risk of cerebral palsy), hyperbilirubinemia, anemia, sepsis.

ü  Prolaps funiculli/ penurunan tali pusat

ü  Hipoksia dan Asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi)Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry labour/pertus lama, apgar score rendah, ensefalopaty, cerebral palsy, perdarahan intrakranial, renal failure, respiratory distress.

ü  Sindrom deformitas janin Terjadi akibat oligohidramnion. Diantaranya terjadi hipoplasia paru, deformitas ekstremitas dan pertumbuhan janin terhambat (PJT)

ü  Morbiditas dan mortalitas perinatal.

Ø  Penanganan

                  Ketuban pecah sebelum waktunya pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, dilakukan tindakan konservatif. Tindakan konservatif adalah istirahat berbaring, pemberian antibiotik, pematangan paru dan penilaian tanda-tanda infeksisecara klinik maupun laboratorium.

Dalam tindakan pada ketuban pecah sebelum waktunya dapat dilakukan dengan 3 tindakan :

Konservatif

ü  Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat diperpanjang

ü  Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari infeksi

ü  Antibiotic yang dianjurkan adalah :

ü  Ampisilin dosis tinggi : untuk infeksi streptokokus beta

ü  Eritromisin dosis tinggi : untuk Chlamidia Trachomatis dan Ureoplasma dan lainnya

ü  Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi semakin meningkat sehingga terpaksa harus dilakukan terminasi.

Tindakan aktif

Tindakan aktif adalah partus pervaginam dengan atau tanpa induksi

Oksitosin, partus pervaginam dengan embriotomi dan seksio caesarea. Tindakn aktif yang dilaksanakan antara lain :

a.       Kehamilan < 32 minggu (taksiran berat janin < 2000 gram)

ü    Janin mati dengan letak lintang maupun memanjang dilakukan partus pervaginam dengan induksi oksitosin

ü    Janin hidup dengan letak memanjang dilakukan partus pervaginam dengan induksi oksitosin.

ü    Janin hidup dengan letak lintang memanjang dilakukan persalinan dengan seksio sesarea.

b.      Kehamilan <32-36 minggu (taksiran berat janin, 2000-2500 gram)

ü    Janin mati jika letak lintang : partus pervaginam dengan embriotomi. Janin letak memanjang : partus pervaginam dengan induksi oksitosin.

ü    Janin hidup jika letak lintang terdapat prolapsus tali pusat dilakukan persalinan dengan seksio sesarea. Jika janin memanjang dilakukan partus pervaginam dengan induksi oksitosin.

c.       Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat juga diberikan misoprostol 50 mg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

d.      Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di akhiri :

ü    Bila skor pelvik < 5 , lakukan pematangan servik, kemudian di induksi. Jika tidak berhasil lakukan persalinan dengan seksio sesarea.

ü    Bila skor pelvik > 5 , induksi

2.      POLIHIDRAMNION / HYDRAMNION

Ø Definisi

-       Amnion >2000 ml pada kehamilan aterm

-       Hidramnion adalah suatu jumlah cairan amnion yang berlebihan (lebih dari 2000   ml). Normal volume cairan amnion meningkat secara bertahap selama kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 1000 ml antara 34 sampai 36 minggu

-       Polihidramnion (hidramnion) didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana jumlah air ketuban melebihi 2 liter. Sedangkan secara klinis adalah penumpukan cairan ketuban yang berlebihan sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien.

Ø Klasifikasi

-          HidramnionKronis
Penambahan air ketuban perlahan-lahan, berangsur-angsur dalam beberapa minggu atau bulan, dan biasanya terjadi pada kehamilan lanjut.

-          HidramnionAkut
Penambahan air ketuban terjadi sangat tiba-tiba dan cepat dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke-4 atau ke-5

Ø  Etiologi

Mekanisme terjadi hidramnion hanya sedikit yang diketahui. Secara teori hidramnion terjadi karena :

1.         Produksi air ketuban bertambah; yang diduga menghasilkan air ketuban adalah   epitel amnion, tetapi air ketuban juga dapat bertambah karena cairan lain masuk ke dalam ruangan amnion, misalnya air kencing anak atau cairan otak pada anencephalus.

2.         Pengaliran air ketuban terganggu, air ketuban yang telah dibuat dialirkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran adalah ditelan oleh janin.

Pendapat ahli yang lain mengatakan hidramnion terjadi karena

-             Produksi air jenih berlebih

-             Ada kelainan pada janin yang menyebabkan cairan ketuban menumpuk, yaitu hidrocefalus, astresia saluran cerna, kelainan ginjal dan saluran kencing congenital.

-             Ada sumbatan/ penyempitan pada janin sehingga dia tidak bias menelan air ketuban. Alhasil volume ketuban meningkat drastic.

-             Kehamilan kembar, karena adanya dua janin yang menghasilkan air seni

-              Ada proses infeksi

-             Ada hambatan pertumbuhan atau kecacatan yang menyangkut system syaraf pusat sehingga fungsi gerakan menelan mengalami kelumpuhan

-             Ibu hamil mengalami diabetes yang tidak terkontrol

-             Ketidakcocokan/ inkompatibilitas rhesus

Ø Tanda dan gejala polihidramnion adalah sebagai berikut :

-             Pembesaran uterus, lingkar abdomen dan tinggi fundus uteri jauh melebihi ukuran yang diperirakan untuk usia kehamilan

-             Dinding uterus tegang sehingga pada auskultasi bunyi detak jantung janin sulit atau tidak terdengar dan pada palpasi bagian kecil dan besar tubuh janin sulit ditentukan.

-             Ada thrill pada cairan uterus

-              Masalah-masalah mekanis. Apabila polihidramnion berat, akan timbul dispnea, edema pada vulva dan ekstremitas bawah; nyeri tekan pada punggung, abdomen dan paha; nyeri ulu hati, mual dan muntah

-             Letak janin sering berubah (letak janin tidak stabil)

Ø Diagnosis

1.   Anamnesis

-       Perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa

-       Pada yang ringan keluhan-keluhan subyektif tidak banyak

-        Pada yang akut dan pada pembesaran uterus yang cepat terdapat keluhan-keluhan

-        Nyeri perut karena tegangnya uterus mual dan muntah

-        Oedema pada tungkai, vulva dan dinding perut

-        Pada proses akut dan perut besar sekali, bisa syok, berkerigat dingin, sesak.

2.   Inspeksi

-    Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar

-    Jika akut, ib akan terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah membawa kandungannya

3.   Palpasi

-          Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut vulva dan tungkai

-          Fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan sesungguhnya

-          Bagian-bagian janin sukar dikenali karena banyaknya cairan

-          Kalau pada letak kepala, kepala janin bias diraba, maka balloterment jelas dsekali. Karena bebasnya janin bergerak dan kepala tidak terfiksir, maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin.

4.   Auskultasi

-             Denyut jantung janin tidak terdengar atau jika terdengar sangat halus sekali.

5.   Rontgen foto abdomen

-          Nampak bayangan terselubung kabur karena banyaknya cairan, kadang-kadang banyak janin tidak jelas

-          Foto rontgen pada hidramnion berguna untuk diagnose dan untuk menentukan etiologi, seperti anomaly congenital (anensefali atau gamelli)

6.   Pemeriksaan dalam

-          Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his.

7.   Prognosis

Ø  Pada janin, prognosanya agak buruk mortalitas kurang lebih 50% terutama karena :

-          Congenital anomaly

-          Prematuritas

-           Komplikasi karena kesalahan letak anak, yaitu pada letak lintang atau tali pusat menumbung

-          Eritroblastosis

-          Diabetes mellitus

-           Solution placenta jika ketuban pecah tiba-tiba

Ø  Pada ibu :

-       Solution placenta

-       Atonia uteri

-       Perdarahan post partum

-       Retention placenta

-        Syok

-       Kesalahan-kesalahan letak janin menyebabkan partus jadi lama dan sukar.

8)      Penatalaksanaan
Terapi hidramnion dibagi dalam tiga fase :

1)      Waktu hamil (di BKIA)

-     Hidramnion ringan jarang diberi terapi klinis, cukup diobservasi dan   berikan terapi simptomatis.

-    Pada hidramnion yang berat dengan keluhan-keluhan, harus dirawat di rumah sakit untuk istirahat sempurna.

2)   Waktu partus

-          Bila tidak ada hal-hal yang mendesak, maka sikap kita menunggu

-          Bila keluhan hebat, seperti sesak dan sianosis maka lakukan pungsi transvaginal melalui serviks bila sudah ada pembukaan. Dengan memakai jarum pungsi tusuklah ketuban pada beberapa tempat, lalu air ketuban akan keluar pelan-pelan.

-          Bila sewaktu pemeriksaan dalam, ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukkan tinju ke dalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksud semua ini adalah supaya tidak terjadi solution placenta, syok karena tiba-tiba perut menjadi kosong atau perdarahan post partum karena atonia uteri.

3)      Post partum

-          Harus hati-hati akan terjadinya perdarahan post partum, jadi sebaiknya lakukan pemeriksaan golongan dan transfuse darah serta sediakan obat uterotronika

-          Untuk berjaga-jaga pasanglah infuse untuk pertolongan perdarahan post partum

-          Jika perdarahan banyak, dan keadaan ibu setelah partus lemah, maka untuk menghindari infeksi berikan antibiotika yang cukup.

3.OLIGOHIDRAMNION

Ø  Definisi

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc. 

Ø  Etiologi

Etiologi belum jelas, tetapi disangka ada kaitannya dengan renal agenosis janin. Etiologi primer lainnya mungkin oleh karena amnion kurang baik pertumbuhannya dan etiologi sekunder lainnya, misalnya pada ketuban pecah dini.

Ø  Patofisiologi

-             Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit).  

-             Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.

-             Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

-             Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan, baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi.

-             Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma Potter.

Ø  Gambaran Klinis

-          Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.

-          Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.

-          Sering berakhir dengan partus prematurus.

-          Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas.

-          Persalinan lebih lama dari biasanya.

-          Sewaktu his akan sakit sekali.

-           Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.

Ø  Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang biasa dilakukan:

-    USG ibu (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal janin atau ginjal yang sangat abnormal)

-    Rontgen perut bayi

-    Rontgen paru-paru bayi

-    Analisa gas darah.

Ø   Akibat Oligohidramnion

-          Bila terjadi pada permulaan kehamilan maka janin akan menderita cacat bawaan dan pertumbuhan janin dapat terganggu bahkan bisa terjadi partus prematurus yaitu picak seperti kertas kusut karena janin mengalami tekanan dinding rahim.

-          Bila terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut akan terjadi cacat bawaan seperti club-foot, cacat bawaan karena tekanan atau kulit jadi tenal dan kering (lethery appereance).

Ø   Tindakan Konservatif

-          Tirah baring.

-           Hidrasi.

-          Perbaikan nutrisi.

-          Pemantauan kesejahteraan janin (hitung pergerakan janin, NST, Bpp).

-          Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan amnion.

-          Amnion infusion.

-          Induksi dan kelahiran.

Kelainan Letak

1.         Letak Sungsang

Ø  Definisi

-          Apabila bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendah

-          Pada pemeriksaan abdomen (kepala yeraba di bagian atas, bokong pada daerah pelvis. Auskultasi menunjukan DJJ lokasinya lebih tinggi daripada yang diharapkan dengan presentasi verteks).

-          Pada pemeriksaan vagina (teraba bokong atau kai)

-          Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah.

-          Letak bayi sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (didaerah pintu atas panggul/simfisis).

Ø  Macam-Macam Letak Sungsang

1.      Letak bokong (frank breech)

Letak bokong dengan kedua tungkai kaki terangkat keatas, kadang kaki sampai menyentuh telinga

2.      Letak bokong kaki sempurna (complet breech)

3.      Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna/lipat kejang). Seakan posisi  “jongkok” dengan bokong diatas mulut rahim, lutut terangkat ke perut.

4.      Letak bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech).Bila satu kaki diatas dan kaki yang lainnya dibawah, dalam dunia kedokteran disebut presentase bokong kaki, Tetapi, kasus letak sungsang jenis ini jarantg ditemui

5.      Letak kaki (footling presentation)

Ø  Penyebab

1.         Faktor janin

Karena ukurannya lebih kecil dibandingkan dengan ruangan rahim ibu. Akibatnya, janin bebas berputar, baik ke atas maupun ke bawah (janin prematur/ kecil, hidramnion, multipara) serta janin yang sudah mat

2.         Faktor ibu

Karena bentuk rahim yang tidak normal, air ketuban yang terlalu banyak, adanya tumor, placenta dibawah.

Ø  Diagnosis

a.          Pemeriksaan Fisik

-       Palpasi Leopold : Bila bagian yang paling keras dan besar berada di kutub atas

-             Pemeriksaan Dalam : Bila teraba bokong atau kaki

b.         Pemeriksaan Penunjang

c.          USG (Foto Rontgen)

Ø  Penatalaksanaan/ Cara Penanganan

-             Waktu Hamil (Antenatal

Melakukan posisi bersujud, dengan posisi perut seakan-akan menggantung kebawah. Bila posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar bayi yang sungsang dapat kembali ke posisi yang normal. Posisi sujud bisa dilakukan selama 15 menit setiap hari. Seminggu kemudian diperiksa ulang untuk mengetahui berubah tidaknya letak janin. Bila letak janin tidak berubah, tindakan sujud bisa diulang.

2.         Letak lintang

Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan. Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso posterior.

Ø  Etiologi

Penyebab letak lintang adalah :

-          Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh  kehamilan multiparitas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus berali kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang

-          Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum menetap, dan terjadi perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang

-          Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

-          Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir

-          Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibatkan bagian presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

Ø   Diagnosis

-       Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya

-       Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil :

ü  Leopold 1 fundus uteri tidak ditemukan bagian janin

ü  Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain

ü   Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian – bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior

ü  Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula. Posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbung (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva

Ø   Penatalaksanaan

·         Pada kehamilan

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi knee chest, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi knee chest sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi knee chest, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi knee chest sampai persalinan.