KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER I DAN II

1.      ANEMIA DALAM KEHAMILAN

a.       Pengertian

Yang dimaksud dengan anemia kehamilan adalah jika kadar hemoglon < 11 gr/dL pada trimester 1 dan 3,  atau jika kadar hemoglobin < 10,5 gr/dL pada trimester 2

b.      Tingkatan anemia

Ø  Anemia ringan : 9-10 gr/dL

Ø  Anemia sedang : 7-8 gr/dL

Ø  Anemia berat : < 7 gr/dL

c.       Gejala 

Ø  pucat, mudah pingsan, TD normal, gejala klinik dapat terlihat pada tubuh yang malnutrisi

Ø  Jika hasil pemeriksaan kadar hemoglobin tidak akurat, hal ini mungkin akibat dari kadar LED darah yang cepat ataupun spesimen yang tidak tercampur dengan baik.

d.      Pembagian anemia

1)      Anemia defisiensi besi

Ø  Pengertian

Adalah penurunan jumlah sel darah merah akibat dari kekurangan zat besi

Ø  Patofisiologi

-          Darah meningkat 50% dalam kehamilan (hipervolemia), penambahan sel darah tidak sebanding dengan plasma darah (plasma 30%, sel darah 18%, Hb 19%)

-          Terjadi pengenceran darah

-          Pembentukan sel darah merah terlalu lambat

-          Volume darah bertambah sejak usia kehamilan 10 minggu

-          Puncaknya penambahan darah pada usia kehamilan 32-36 minggu

Ø  Etiologi

-          Makanan tidak cukup mengandung zat besi (Fe)

-          Komposisi makanan tidak baik untuk penyerapan

-          Adanya gangguan penyerapan (penyakit usus)

-          Kebutuhan Fe meningkat

Ø  Gejala klinis

-          Data subjektif : ibu mengatakan sering pusing, cepat lelah, lemas, susah bernafas

-          Data objektif : konjungtiva pucat, muka pucat, ujung-ujung kuku pucat

Ø  Komplikasi

-             Trimester 1 : missed abortus, kelainan kongenital, abortus

-             Trimester 2 : partus prematurus, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (PJT), asfiksia, gestosis/manifestasi keracunan karena kehamilan, IQ bayi rendah, dekompensasi kordis)

-             Trimester 3 : gangguan his primer dan sekunder, janin lahir anemia, persalinan dengan tindakan tinggi, ibu cepat lelah

Ø  Pemantauan

-          Periksa kadar Hb setiap 2 minggu

-          Bidan memberikan suplemen zat besi kepada kliennya yang memeriksakan diri

-          Efek samping berupa gejala gangguan gastrointestinal : konstipasi, diare, rasa terbakar di ulu hati, nyeri abdomen dan mual

Ø  Pencegahan

-          Sulfas ferrosus 1 tablet/hari

-          Anjurkan makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang banyak mengandung vitamin dan mineral

-          Pemberian preparat besi

-          Pemeriksaan kadar Hb pada trimester 1 dan 2

-          Pemberian vitamin C untuk membantu penyerapan zat besi. Penyerapan zat besi yang terbaik adalah pada waktu perut kosong

-          Susu dan antasida dapat mengurangi penyerapan zat besi

-          Hindari kafein, misalnya kopi dan teh

-          Sebelum dan selama kehamilan mengkonsumsi makanan yang kaya zat besi, asam folat dan vitamin B

Ø  Penatalaksanaan

-          Oral : pemberian fero sulfat,/fero gluconat/Na-fero bisitrat 60 mg/hari, 800 mg selama kehamilan, 150-100 mg/hari

-          Parenteral : pemberian ferum dextran 1000 mg (20 ml) IV atau 2×10 ml/IM

2)      Anemia megaloblastik

a)      Pengertian

Adalah anemia yang terjadi karena kekurangan asam folat

Peran asam folat :

Ø  Untuk pertumbuhan dan replikasi sel

Ø  Mencegah terjadinya perubahan pada DNA yang dapat menyebabkan kanker

Ø  Penting dalam pembentukan sel

Ø  Darah merah membutuhkan asam folat

Ø  Membantu perkembangan janin

b)      Gejala

Ø  Tangan atau kaki kesemutan dan kaku

Ø  Kehilangan sensasi sentuh

Ø  Kehilangan kemampuan indera penciuman

Ø  Sulit berjalan dan terlihat goyah

Ø  Demensia (kehilangan kemampuan psikis atau mental)

Ø  Kejiwaan terganggu (halusinasi, paranoia, psikosis/gangguan jiwa yang disertai dengan disintegrasi kepribadian)

3)      Anemia hipoplastik

Ø Adalah anemia yang terajdi akibat sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru

Ø Jarang dijumpai dalam kehamilan

Ø Disertai dengan trombositopenia, dan leucopenia

Ø Disertai kelainan kongenital sering terjadi akibat obat-obatan, zat kimia, infeksi, irradiasi, leukemia dan kelainan immunologik

Ø Bisa juga trejadi akibat transplantasi sumsum tulang atau transfusi darah berulang kali

2.      HIPEREMESIS GRAVIDARUM (HEG)

Ø  Adalah gejala mual dan muntah yang berlebihan pada ibu hamil

Ø  Dapat berlangsung sampai usia kehamilan 4 bulan dan keadaan umum menjadi buruk

Ø  Etiologi belum diketahui secara pasti

HEG tingkat 1

Ø Muntah terus menerus

Ø Ibu merasa lemah

Ø Nafsu makan tidak ada

Ø Berat badan turun

Ø Nyeri epigastrium

Ø Nadi meningkat sekitar 100x/menit

Ø Tekanan darah turun

Ø Turgor kulit mengurang

Ø Lidah mengering

Ø Mata cekung

HEG tingkat 2

Ø Ibu lebih lemah dan apatis

Ø Turgor kulit lebih mengurang

Ø Lidah mengering dan nampak kotor

Ø Nadi rendah dan cepat

Ø Suhu tubuh kadang-kadang naik

Ø Mata cekung dan sedikit ikterus

Ø BB dan TD turun

Ø Hemokonsenterasi, oliguria dan konstipasi

Ø Ditemukan aseton pada air kencing

Penatalaksanaan

Ø Rawat inap

Ø Stop makan dan minum dalam 24 jam pertama

Ø Obat-obatan diberikan secara parenteral

Ø Infus D10% (2000 ml) dan RL 5% (2000 ml) per hari

Ø Pemberian antiemetik (metokopramid hidrochlorid)

Ø Roborantia/obat penyegar

Ø Diazepam 10 mg IM (jika perlu)

Ø Psikoterapi

Ø Lakukan evaluasi dalam 24 jam pertama

Ø Bila keadaan membaik, boleh diberikan makan dan minum secara bertahap

Ø Bila keadaan tidak berubah : stop makan/minum, ulangi penatalaksanaan seperti sebelumnya untuk 24 jam kedua

Ø Bila dalam 24 jam tidak membaik pertimbangkan untuk rujukan

Ø Infus dilepas setelah 24 jam bebas mual dan muntah

Ø Jika dehidrasi berhasil diatasi, anjurkan makan makanan lunak porsi kecil tapi sering, hindari makanan yang berminyak dan berlemak, kurangi karbohidrat, banyak makan makanan yang mengandung gula

3.      ABORTUS

Ø Adalah berhentinya kehamilan pada usia < 20 minggu yang mengakibatkan kematian janin

Ø BBL  <500 gram, PB <25 cm

Ø Angka harapan hidup sangat kecil yaitu <1%

Ø Batasan berbeda tentang abortus 18-24 minggu, WHO 22 minggu

Pembagian abortus

a.    Abortus spontan (imminens, insipiens, incompletus, completus)

b.    Abortus induced (therapeutik, sugenic, electiv)

c.     Abortus septik

d.    Abortus habitualis

e.     Missed abortion

Etiologi

Ø  Maternal

·Kelainan kromosom

·Infeksi kronis (sifilis, TB aktif)

·Keracunan

·Trauma fisik

·Gangguan endokrin (hipotiroid, DM)

·Penyakit kronis

·Oksidan (rokok, alkohol)

·Defisiensi hormonal

Ø  Fetal

·      Kematian janin akibat kelainan bawaan

·      Mola hidatidosa

·      Penyakit plasenta dan desidua

A.    ABORTUS SPONTAN

1.      Abortus Imminens

·         Perdarahan bercak-sedang

·         Perdarahan ringan (lebih dari 5 menit basahi pembalut)

·         Dilatasi serviks tertutup

·         Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan

·         Gejala/tanda : kram perut bawah uterus (hilang timbul)

·         USG, pengaruhi rencana tindakan

·         Diagnosa banding : mola, KET

Ø  Penatalaksanaan

·         Bed rest, tidak perlu pengobatan khusus ataupun tirah baring total

·         Jangan melakukan aktifitas fisik berlebihan

·         Kurangi hubungan seksual

·         Tidak perlu terapi hormonal baik estrogen maupun progesteron

·         Tidak perlu pemberian tokolitika ( salbutamol, indometasin)

·         Pemberian fenobarbital 3×30 mg/hari

·         Pemberian papaverin 3×40 mg/hari

·         Observasi perdarahan (jika berhenti : lakukan asuhan antenatal seperti biasa, lakukan penilaian jika terjadi perdarahan lagi. Jika terus berlangsung : nilai kondisi janin lewat uji kehamilan/USG, konfirmasi penyebab lain jika ditemukan ukuran uterus yang lebih besar dari usia kehamilan.

2.      Abortus Insipien (Sedang Berlangsung)

·               Perdarahan sedang-banyak

·               Konsepsi dalam uterus

·               Perdarahan berat hanya butuh waktu kurang  dari 5 menit untuk basahi  pembalut

·               Serviks terbuka

·               Ukuran uterus sesuai usia kehamilan

·               Gejala/tanda ; kram/nyeri pada perut bagian bawah

Ø  Penatalaksanaan

·            Jika usia kehamilan < 16 minggu, evaluasi uterus dengan AVM, jika evaluasi tidak dapat dilakukan, segera lakukan :

·Pemberian ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang setelah 15 menit jika perlu), atau pemberian misoprostol 400 mg/oral (dapat diulang setelah 4 jam bila perlu)

·         Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus

3.   Abortus Inkompletus

·         Perdarahan sedang-banyak

·         Serviks terbuka

·         Uterus sesuai usia kehamilan

·         Gejala/tanda : kram/nyeri perut bagian bawah dengan rasa sakit yang kuat

·         Terjadi ekspulsi sebagian hasil konsepsi

Ø  Penatalaksanaan

·         Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis)

·         Keluarkan sisa konsepsi secara digital atau dengan menggunakan cunam ovum dan evaluasi perdarahan

·         Jika perdarahan berhenti, berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg/oral

·         Jika perdaraan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM

·         Jika terdapat tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika profilaksis

·         Jika terjadi perdarahan hebat dan < 16 minggu, segera evakuasi dengan AVM

·         Bila pasien tampak anemik, berikan sulfas ferrosus 600mg/hari selama 2 minggu (anemia sedang ) atau transfusi darah (anemia berat)

4.   Abortus Kompletus

·         Perdarahan bercak-sedang

·         Serviks tertutup atau terbuka

·         Uterus lebih kecil dari usia kehamilan normal

·         Gejala/tanda : sedikit/tanpa nyeri pada perut bagian bawah

·         Riwayat ekspulsi hasil konsepsi

·         Janin akan keluar dari rahim, baik secara spontan maupun alat bantu

Ø  Penatalaksanaan

·         Tidak perlu evaluasi

·         Observasi untuk melihat adanya perdarahan banyak

·         Bila kondisi baik, cukup berikan ergometrin 3×1 tablet/hari selama 3 hari

·         Tetap pantau kondisi ibu setelah penanganan

·         Bila terjadi anemia sedang berikan sulfas ferrosus tablet 600 mg/hari selama 2 mingg dan anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

·         Untuk anemia berat lakukan transfusi darah

·         Bila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberikan antibiotika atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis

·         Lakukan konseling pasca abortus dan lakukan pemantauan lebih lanjut

B.      ABORTUS INDUCED

1.   Abortus Therapeutik

·Adalah abortus yang dilakukan atas pertimbangan/indikasi kesehatan wanita, dimana bila kehamilan itu dilanjutkan akan membahayakan dirinya, contohnya pada wanita dengan penyakit jantung, hipertensi, ginjal dan korban perkosaan (masalah psikis)

·Dapat juga dilakukan atas pertimbangan kelainan janin yang berat

Syarat-syarat abortus therapeutik

·      Dilakukan oleh tenaga kesehatan yang ahli dan berwenang

·      Meminta pertimbangan ahli (ahli medis lain, agama, hukum, psikologi)

·      Melakukan informed consent

·      Saran kesehatan memadai

·      Prosedur tidak dirahasiakan

·      Dokumen medik harus lengkap

C.     ABORTUS HABITUALIS

·      Adalah kejadian abortus berulang, umumnya disebabkan karena kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks inkompeten dan lain-lain) atau kelainan faktor-faktor immunologi

·      Idealnya dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada atau tidaknya kelainan anatomi

D.    MISSED ABORTION

·      Adalah kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa adanya pengeluaran, terjadi pada usia kehamilan 4 minggu atau lebih (beberapa buku 8 minggu)

·      Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau menghilang setelah pengobatan

Ø  Pentalaksanaan

·   Keluarkan jaringan konsepsi dengan laminaria, dan stimulasi kontraksi uterus dengan oksitosin

·   Jika diputuskan untuk melakukan tindakan kuretase, harus sangat berhati-hati karena jaringan telah mengeras dan dapat terjadi gangguan pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia

E.     ABORTUS SEPTIK

·   Adalah abortus yang mengalami komplikasi berupa infeksi setelah abortus spontan/tidak aman

·   Terjadi jika terdapat sisa hasil konsepsi atau penundaan pengeluaran hasil konsepsi

·   Tindakan : resusitasi dan perbaiki keadaan umum ibu, berikan antibiotik spektrum luas dosis tinggi, keluarkan sisa konsepsi dalam 6 jam

Diagnostik Abortus

·   Anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidaknya gejala/keluhan lain, cari faktor resiko/predisposisi, riwayat penyakit umum dan obstetri

·   Prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan pervaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan

·   Pemeriksaan fisik umum : KU, TTV, jika KU buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera

·   Pemeriksaan ginekologik : ada tidaknya tanda akut abdomen, jika memungkinkan cari sumber perdarahan apakah dari dinding vagina atau jaringan serviks atau keluar ostium. Jika perlu ambil darah/cairan/jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan sebelum PD), lakukan PD dengan hati-hati

·   Bimanual : tentukan besar dan letak uterus, tentukan apakah 1 jari pemeriksa dapat masuk kedalam ostium dengan mudah/lunak atau tidak (lihat ada/tidaknya dilatasi serviks), jangan dipaksakan. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada/tidaknya massa atau tanda akut lainnya.

Penatalaksanaan Pasca Abortus

·   Lakukan pemeriksaan lanjutan untuk mencari penyebab aborts agar kejadian ini tidak berulang pada kehamilan berikutnya

·   Perhatikan involusi uterus dan kadar B-hCG selama 1-2 bulan

·   Anjurkan jangan hamil dulu selama 3 bulan

·   Anjurkan pemakaian kontrasepsi kondom atau pil

Prinsip (Perdarahan Pervaginam Pada Kehamilan < 12 Minggu)

·   Jangan langsung dilakukan kuretase

·   Tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan periksa dengan USG

·   Jangan terpengaruh dengan B-hCG yang positif, meski janin sudah mati, kadar B-hCG mungkin masih tinggi dan bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin