KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER 3

1.      Kehamilan Dengan Hipertensi

a.      Hipertensi esensial

Hipertensi esensial adalah kondisi permanen meningkatnya tekanan darah dimana biasanya tidak ada penyebab yang nyata. Kadanng-kadang keadaan ini dihubungkan dengan penyakit ginjal, phaeochromocytoma atau penyempitan aorta, dan keadaan ini lebih sering muncul pada saat kehamilan.

Wanita hamil dikatakan mempunyai atau menderita hipertensi esensial jika tekanan darah pada awal kehamilannya mencapai  140/90 mmHg. Yang membedakannya dengan preeklamsia yaitu factor-faktor hipertensi esensial muncul pada awal kehamilan, jauh sebelum terjadi preeklamsia, serta tidak terdapat edema atau proteinuria.

Selama trimester ke II kehamilan tekanan darah turun di bawah batas normal, selanjutnya meningkat lagi sampai ke nilai awal atau kadang-kadang lebih tinggi.  Setelah UK 18 minggu lebih sulit hipertensi esensial dari pre eklamsia.

Penatalaksanaan:

Wanita dengan hipertensi esensial harus mendapat pengawasan yang ketat dan harus dikonsultasikan pada dokter untuk proses persalinannya.  Selama tekanan darah ibu tidak meningkat sampai 150/90 mmHg berarti pertanda baik.  Dia dapat hamil dan bersalin normal tetapi saat hamil dianjurkan untuk lebih banyak istirahat dan menghindari peningkatan berat badan terlalu banyak.  Kesejahteraan janin dipantau ketat untuk mendeteksi adanya retardasi pertumbuhan.  Kehamilan tidak dibolehkan melewati aterm karena kehamilan postterm meningkatkan risiko terjadinya insufisiensi plasenta janin.  Jika perlu, dapat dilakukan induksi apabila tekanan darah meningkat atau terdapat tanda-tanda Intra Uterine Growth Retardation (IUGR).

Merupakan pertanda kurang baik jika tekanan darah sangat tinggi.  Jika ditemukan tekanan darah 160/100 mmHg, harus dirawat dokter di rumah sakit.  Obat-obat antihipertensi dan sedative boleh diberikan untuk mengontrol tekanan darah.  Anamnesa juga diperlukan untuk mengeluarkan ibu dari pre eklamsia.  Kandungan catecholamine atau vanilmandelic acid (VMA) biasanya diukur karena hipertensi yang berat mungkin disebabkan karena Pheochromacytoma atau tumor pada ginjal.

Keadaan ibu mungkin berkembang menjadi Pre Eklamsia atau mengalami abrupsio plasenta (plasenta Pecah); kadang-kadang gagal ginjal merupakan komplikasi.  Jika tekanan darah sangat tinggi, 200/120 mmHg atau lebih, mungkin terjadi perdarahan otak atau gagal jantung.

Janin juga berisiko, karena kurangnya sirkulasi plasenta, yang dapat menyebabkan kejadian Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) dan hipoksia.

Jika tekanan darah tidak dapat dikendalikan atau terdapat tanda-tanda IUGR atau hipoksia, dokter dapat menghindari risiko yang serius dengan mempercepat persalinan.  Hal ini dapat dilakukan dengan menginduksi persalinan, atau jika keadaan berbahaya atau lebih akut, atau meningkat pada awal persalinan, persalinan dapat dilakukan dengan cara Sectio caesarea.

b.      Hipertensi Karena Kehamilan (PIH)

Hipertensi yang ditimbulkan atau diperberat oleh kehamilan lebih mungkin terjadi pada wanita yang :

Ø  Terpapar vili korialis untuk pertamakalinya

Ø  Terpapar vili korialis yang terdapat jumlah yang banyak seperti pada kehamilan kembar atau mola hidatidosa

Ø  Mempunyai riwayat penyakit vaskuler

Ø  Mempunyai kecenderungan genetic untuk menderita hipertensi dalam kehamilan.

Kemungkinan bahwa  mekanisme imunologis di samping endokrin dan genetic turut terlibat dalam proses terjadinya pre-ekklamsia dan masih menjadi masalah yang mengundang perhatian. Resiko hipertensi karena kehamilan dipertinggi pada keadaan di mana pembentuka antibody penghambat terhadap tempat-tempat yang bersifat antigen pada plasenta terganggu.

Preeklamsia mungkin lebih serimh terdapat pada wanita dai keluarga yang tidak mampu; namun bisa juga terjadi pada pada wanita denan ekonomi yang menengah ke atas. Bahkan pengamatan menyebutkan bahwa makanan yang kurang mengandung protein sebagai penyebab penurunan insiden eklamsia. Kehamilan juga menyebabkan wanita hamil kekurangnan nutrisi. Seharusnya preeklamsia ditemkan pada multipara dari pada nulipara, tetapi kenyataannya sama-sama dapat terjadi preeklamsia.

c.       Pre Eklamsia

1)      Pengertian

Pre-Eklamsi Adalah Penyakit dengan tanda-tanda Hipertensi, Oedema, dan Proteinuria yang timbul karena kehamila. Penyakit ini biasanya timbul pada Triwulan ke-3 kehamilan tetapi dapat timbul sebelumnya, misalnya pada Mola Hidatosa.

Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu daripada tanda-tanda lain.  Untuk menegakkan diagnosa Pre-Eklamsi kenaikan tekanan Sistolik harus 30 mmHg atau lebih. Kenaikan tekanan Diagnostik lebih dapat dipercaya apabila tekanan Diastolik meningkat 15 mmHg atau lebih atau menjadi 90 mmHg atau lebih. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan minimal 2x dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat.

Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda lain. Kenaikan sistolik harus 30 mm Hg atau lebih diatas tekanan yang biasanya ditemukan, atau mencapai 140 mmHg atau lebih.

Edema ialah Penimbunan cairan secara umum dan berlebih dalam jaringan tubuh dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan  kaki, jari tangan, dan muka. Oedema Pretribal yang ringan sering terjadi pada kehamilan biasa, sehingga tidak berarti untuk penentuan Diagnosis Pre-Eklamsi.  Kenaikan BB ½ kg setiap minggu masih normal tetapi kalau kenaikan BB I kg atau lebih setiap minggu beberapa kali, hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya preeklamsia.

Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam urin yang melebihi 0,3 g/lt dalam urin 24 jam atau pada pemeriksaan menunjukan 1 atau 2+ atau 1 gr/lt yang dikeluarkan dengan jarak waktu 6 jam. Proteinuria timbul lebih lambat daripada hipertensi dan kenaikan berat badan, karena itu harus dianggap yang cukup serius.

2)      Patofisiologi

Pre-Eklamsi terjadi pada spasme pembuluh darah yang disertai dengan Retensi Garam dan air.  Pada Biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola Glomerolus.  Pada beberapa kasus, lumen arteriole sedemikian sempitnya sehingga nyata dilalui oleh satu sel darah merah.  Jadi jika semua arteriola di dalam tubuh mengalami spasme maka tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigen jaringan dapat dicukupi.

Sedangkan kenaikan berat badan dan Edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan intestinal belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam.  Proteinuria dapat disebabkan oleh Spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerolus.

3)      Tanda Dan Gejala

Tanda-tanda Pre-Eklamsi biasanya timbul dalam urutan pertambahan berat badan yang berlebihan, di ikuti oedema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada Pre-Eklamsi ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyektif, pada Pre-Eklamsi ditemukan sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diploma, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrum, mual dan muntah-muntah.

Gejala-gejala ini sering di temukan pada Pre-Eklamsi yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa Eklamsi akan timbul.

4)      Perubahan Psikologi

Normotensive pada wanita hamil dihubungkan dengan perubahan cardiovascular termasuk meningkatnya kerja jantung, volume darah dan cardiac output (Gant Et al 1973). Hal ini menyebabkan sel endothelia rusak sehingga perbandingan antara  vasodilator : vasocontricsi. Perbandingan ini disebabkan karena untuk menopang hipertensi.  Dengan adanya hipertensi bersama-sama dengan sel Endothelia rusak mempengaruhi melalui pembuluh, sehingga terjadi kebocoran plasma dan rusaknya pembuluh darah sehingga dihasilkan oedema kemudian menuju ke jaringan.

Pengurangan cairan ke intravaskuler disebabkan hypoluemia dan hemokonsentrasi dan ini adalah reflek untuk meningkatnya haematrokit.  Dalam kasus yang parah, paru-paru dapat menjadi macet dengan adanya cairan dan berkembang menjadi oedema pulmonary, oksigen rusak dan sehingga terjadi sianosis.

Dengan vasokontriksi dan disruption ke vascular endothelium menjadi coagulasi aktif.  Meningkatnya produksi trombositopenia dan responsible untuk Disseminated Intravaskular Cougelation (DIC).  Di ginjal, vasospasme menghasilkan arteriolus menyebabkan pengurangan aliran darah menuju ke ginjal yang menjadikan hypoxia dan oedema.

5)         Klasifikasi Pre Eklamsia

Klasifikasi  pre eklamsia dibagi menjadi 2 golongan :

a)      Preeklamsia ringan

Ø  Tekanan darah 140/90 mmHg atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih (diukur pada posisi berbaring terlentang) atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih.  Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2x pemeriksaan dengan jarak

Ø  Proteinuria 0,3 gr/lt atau 1+ atau 2+

Ø  Edema pada kaki, jari, muka dan berat badan naik >1 kg/mg

b)      Preeklamsia berat

Ø  Tekanan darah  160/110 mmHg atau lebih

Ø  Proteinuria, 5 gr/lt atau lebih

Ø  Oliguria (jumlah urine < 500 cc per 2 jam

Ø  Terdapat edema paru dan sianosis

Ø  Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri di epigastrium

6)      Etiologi

Penyebab preeklamsia secara pasti belum di ketahui, namun pre eklamsia sering terjadi pada

a)      Primigravida

b)      Tuanya kehamilan

c)      Kehamilan ganda

d)     Prinsip pencegahan preeklamsia

e)      Pencegahan/ANC yang baik: ukuran tekanan darah, timbangan berat badan, ukur kadar proteinuria tiap minggu

f)       Diagnosa dini/tepat: diet, kalau perlu pengakhiran kehamilan

7)      Penanganan

a)      Penanganan Pre-Eklamsi Ringan:

(1)   Rawat Jalan

Ø  Banyak istirahat ( berbaring tidur miring)

Ø  Diet: cukup protein, rendah kaebohidrat, lemak, dan garam

Ø  Sedative ringan (jika tidak bisa istirahat ) tablet Febobarbital 3x30 mg peroral selama 2 hari

Ø  Roboransia

Ø  Kunjungan ulang tiap 1 mg

(2)   Jika dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit:

Ø  Pada Kehamilan Preterm (kurang dari 37 minggu)

·         Jika Tekanan Darah mencapai normotensif selama perawatan persalinan ditunggu sampai aterm

·         Bila Tekanan Darah turun tetapi belum mencapai normotensif selama perawatan maka kehamilannya dapat diakhiri pada kehamilan lebih dari 37 minggu

Ø  Pada Kehamilan Aterm (lebih dari 37 minggu)

Persalinan ditunggu spontan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan.

(3)      Cara Persalinan

Persalinan dapat dilakukan spontan bila perlu memperpendek kal II dengan bantuan bedah obstetri.

b)      Penanganan Pre-Eklamsi Berat di Rumah Sakit

(1)   Penanganan Aktif:

Ø  Indikasi

Indikasi perawatan aktif ialah bila di dapatkan satu atau lebih keadaan ini pada ibu:

·         Kehamilan lebih dari 37 minggu

·         Adanya tanda-tanda impending

·         Kegagalan terapi pada perawatan konservatif

Pada Janin :

·         Adanya Tanda-tanda Fetaldistres

·         Adanya Tanda-tanda IUFD

d.      Eklamsia

1)      Definisi

Eklampsi merupakan serangan konvulsi yang biasa terjadi pada kehamilan, tetapi tidak selalu komplikasi dari pre eklampsi.

Dalam sebuah konduksi studi nasional di UK pada tahun 1992, 38% dsari kasus eklampsi tidak disertai dengan hipertensi dan protein urin (Douglas dan Redman 1994). Ini terjadi di UK sekitar 2000 kelahiran dan beresiko tinggi untuk ibu dan janin. Douglas dan Redman (1994) menemukan bahwa satu dari 50 wanita dengan eklampsi meninggal dan satu dari 14 bayi mereka juga meninggal. Di dunia luas, 50.000 wanita meninggal setelah menderita konvulsi eklampsi (Duley 1994) dan berbagai pusat penelitian sekarang ini sedang berlangsung untuk mengetahui obat yang cocok untuk mencegah dan mengatasi konvulsi..

Konvulsi dapat terjadi sebelum, selama, dan sesudah persalinan. Jika ANC dan Inc mempunyai standar yang tinggi, konvulsi postpartum akan lebih sering terhindar. Ini terjadi lebih dari 48-72 jam setelahnya. Monitor tekanan darah dan urin untuk proteinuria harus dilakukan dan dilanjutkan selama periode postpartum.

2)      Etiologi

Dalam eklampsi berat terdapat hipoksia serebral yang disebabkan karena spasme kuat dan oedem.  Hipoksia serebral menunjukkan kenaikan dysrhytmia serebral dan ini mungkin terjadi karena konvulsi.  Beberapa pasien ada yang mempunyai dasar dysrhytmia serebral dan oleh karena itu konvulsi terjadi mengikuti bentuk yang lebih kuat dari pre eklampsi.

Ada satu tanda eklampsi, bernama konvulsi eklampsi.  Empat fasenya antara lain:

a)      Tahap premonitory.  Pada tahap ini dapat terjadi kesalahan jika observasi pada ibu tidak tetap. Mata dibuka, ketika wajah dan otot tangannya sementara kejang

b)      Tahap Tonic.  Hampir seluruh otot-otot wanita segera menjadi serangan spasme.  Genggamannya mengepal dan tangan dan lengannya kaku. Dia menyatukan gigi dan bisa saja dia menggigit lidahnya. Kemudian otot respirasinya dalam spasme, dia berhenti bernafas dan warnanyaberubah sianosis. Spasme ini berlangsung sekitar 30 detik

c)      Tahap klonik.  Spasme berhenti, pergerakkan otot menjadi tersendat-sendat dan serangan menjadi meningkat. Seluruh tubuhnyabergerak-gerak dari satu sisi ke sisi yang lain, sementara terbiasa, sering saliva blood-strained terlihatb pada bibirnya

d)     Tahap Comatose. Wanita dapat tidak sadar dan mungkin nafasnya berbunyi. Sianosis memudar, tapi wajahnya tetap bengkak. Kadang-kadang sadar dalam beberapa menit atau koma untuk beberapa jam

3)      Bahaya-Bahaya Eklampsi

a)      Bagi ibu

Perbedaan konvulsi dan kelelahan, jika frekuensi berulang hati gagal berkembang. Jika kenaikan hipertensi banyak, pada ibu dapat terjadi cerebral hemorrhage. Pasien dengan oedem dan oliguria perkembangan paru-paru dapat bengkak atau gagal ginjal.  Inhalasi darah atau mucus dapat menunjukkan asfiksia atau pneumonia.  Dapat terjadi kegagalan hepar. Dari komplikasi-komplikasi ini dapat terjadi kefatalan.  Angka kematian ibu dari eklampsi di UK pada tahun 1991-1993 adalah 11. Dalam lebih dari setengah terdapat kematian ibu dan hanya satu atau dua yang selamat.

b)      Bagi janin

Dalam eklampsi antenatal janin dapat terpengaruh dengan ketidakutuhan plasenta.  Ini menunjukkan retardasi pertumbuhan intrauterine dan hipoksia.  Selama sehat ketika ibu berhenti bernafas supply oksigen ke janin terganggu, selanjutnya berkurang.  Angka kematian perinatal sebanyak 15%.  Konvulsi intrapartum sangat berbahaya untuk janin karena kenaikan hipoksia intra uterin yang disebabkan karena kontraksi uterus.

c)      Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin:

(1)         Solusio plasenta

(2)         Hipofibrinogen

(3)         Hemolisis

(4)         Perdarahan otak

(5)         Kelainan mata

(6)         Edema paru-paru

(7)         Nekrosis hati

(8)         Kelainan ginjal

(9)         Prematuritas

(10)     Komplikasi lain (lidah tergigit, trauma, dan fraktur karena jatuh dan DIC

4)      Gejala Dan Tanda

Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya pre-eklamsi dengan gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual, nyeri epigastrium, dan hiperefleksia. Bila keadaan ini tidak segera diobati, akan timbul kejangan, konvulsi eklamsi dibagi 4 tingkat yaitu :

a)      Tingkat awal atau aura

Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 menit. Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya dan kepala diputar ke kanan dan ke kiri.

b)      Tingkat kejangan tonik

Berlangsung lebih 30 menit, dalam tingkat ini seluruh otot menjadi kaku, wajahnya kelihatan kaku, tangan menggenggam dan kaki membengkok ke dalam, pernafasan berhent, muka menjadi sianotik, lidah dapat tergigit.

c)      Tingkat kejangan klonik

Berlangsung 1-2 menit, spasmus tonik menghilang, semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat, mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi, bola mata menonjol, dari mulut keluar ludah yang berbusa aka menunjukan kongesti dan sianosis. Penderita menjadi tak sadar, kejadian kronik ini a demikian hebatnya, sehingga penderita dapat terjatuh dari tempat tidurnya. Akhirnya kejangan terhenti dan penderita menarik nafas secara mendengkur.

d)     Tingkat koma

Lamanya koma tidak selalu sama. Secara perlahan-lahan penderita menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru yang berulang, sehingga ia tetap dalam koma.

5)      Penatalaksanaan Eklamsi

Jika pre eklampsi diketahui lebih awal dan ditangani lebih cepat, eklampsi akan lebih sulit terjadi. Sangat jarang dimulai dan proses cepat terjadi eklampsi diantara pemeriksaan antenatal yang biasa dan sering. Jika wanita berada di luar rumah sakit saat terjadi konvulsi, paramedis harus segera dipanggil untuk memberikan pertolongan pertama sebelum dibawa ke rumah sakit.

a)      Penatalaksanaan selama konvulsi antara lain:

(1)   Memelihara kebersihan jalan nafas

(2)   Melindungi wanita dari luka-luka

Ibu harus miring ke satu sisi dan pergerakkan konvulsinya dapat ditekan dari semua ini harus dilakukan sepelan mungkin dan tidak tergesa-gesa. Mulut dibersihkan dari mucus dan darah dengan suction. Oksigen diberikan untuk kepentingan keduanya ibu dan janin. Untuk pertolongan awal bantuan medis harus dipanggil.

b)      Penatalaksanaan Selanjutnya

Prinsip-prinsip pelaksanaan:

(1)   Mengontrol konvulsi

Ini sangat penting untuk mengontrol konvulsi, terlebih lagi konvulsi pada wanita memiliki resiko tinggi untuk hidupnya dan janinnya. Obat diberikan dengan segera untuk mengurangi rangsangan sistem saraf. Obat yang dipilih untuk pengobatan eklampsi adalah Magnesium Sulfat (Neilsen 1995;Lucas 1995)

Ø  Magnesium Sulfat

Antikonvulsi yang efektif  dan bereaksi cepat. Penemuan Collaborative Eclampsi Trial, dipublikasikan pada tahun 1995, terbukti Magnesium Sulfat lebih efektif mengurangi dan mencegah konvulsi eklampsi dibandingkan dengan diazepam dab phenytoin (Eclampsia Collaborative Trial Group, 1995). Wanita yang menerima Magnesium Sulfat memiliki resiko 52% lebih rendah dari konvulsi dibandingkan diberi diazepam, dan 67% resiko lebih rendah dibandingkan dengan phenytoin. Magnesium Sulfat direkomendasikan untuk pengobatan untuk eklampsi.WHO sekarang merekomendasikan penggunaan Magnesium Sulfat untuk pengobatan eklampsi dan memasukkannya ke dalam Daftar Obat Esensial (WHO, 1995). Injeksi intravena 4-5 gr dalam 20% pemberian, diikuti dengan infus 1-2 gr/jam.

Ø  Injeksi intravena diazepam 10-40 mg diikuti dengan infus 20-80 mg dalam 500 ml dari 5% dextrose dengan rata-rata 30 tetes/menit.

Ø  Obat lain yang digunakan seperti morfin, tribromoethanol (Avertin), paraldehyde dan lytic cocktail (kombinasi dari pethidine, promethozin dan chlorpromazine dalam infus intravena dextrose 5%) sekarang tidak direkomendasikan phenytoine digunakan untuk mengobati epilepsy dan saat ini ada pembaharuan pada penatalaksanaan pre eklampsi. Walaupuntidak efektif dalam mengontrol eklampsi (The eclampsia Collaborative Trial Group, 1995) dan dianggap sebagai prophylactic dari pada metode pengobatan (Howard 1993).

(2)   Mengontrol tekanan darah

Tekanan darah dikontrol oleh sedatif dan menggunakan obat anti hipertensi seperti hydralazine, hydrochloride (apresoline) 20 mg dengan injeksi intravena diikuti oleh 20-40 mg sebagai injeksi intravena, laju teratur menurut aliran darah.

Pengobatan diuretic diindikasikan ketika urin yang keluar kurang dari 20 ml/jam. Antibiotik mungkin untuk mencegah infeksi paru-paru.

Tes biokimia untuk mengetahui fungsi ginjal, trombositopenia, enzim dalam hati dapat dimonitor dengan memberi informasi tentang:

6)      Penanganan 

a)      Rujukan

(1)   Kriteria rujukan

Eklamsi harus ditangani di Rumah Sakit, jika semua kasus eklamsi harus segera di rujuk.

(2)   Proses rujukan

Ø  Jelaskan bahaya / komplikasi eklamsi kepada kelurga pasien.

Ø  Rujuk pasien ke RS di sertai perawat yang mengantar dan surat rujukan

Ø  Sebelum merujuk dapat diberikan pengobatan awal sesuai dengan diagnosis kasus, baik untuk mengatasi kejang ataupun untuk memberi obat anti hipertensi.

Ø  Bari O2

Ø  Pasang infus dengan cairan dekstrose 5% dengan kecepatan 20 tetes / menit.

Ø  Pasang kateter urine yang dipertahankan dan kantong urine.

Ø  Pasang goedel atau sudip yang dilapisi kain kasa untuk melindungi gigi tergigit lidah.

Ø  Keempat ekstrimitas di ikat tidak terlalu ketat agar pasien tidak terjatuh.

b)      Penanganan eklamsi di RS

(1)   Penanganan medisinal

Obat anti kejang MgSo4

(2)   Loading dose

Ø  4 g MgSO4 40% dalam larutan 10 cc intravena selama 4 menit

Ø  disusul 8 g IM MgSO4 40 % dalam laritan 25 nn diberikan pada bokong kiri dan kanan masing-masing 4 gram.

(3)   Maintenance dose

Tiap 6 jam diberikan lagi 4 gram IM MgSO4

(4)   Dosis tambahan

Ø  Bila timbul kenjeng-kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 gram IV selama 2 menit.

Ø  Sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir

Dosis tambahan 2 gram hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka berikan amobarita 3-5 m/kg BB IV pelan-pelan.